血液净化(2015-07-16)要点.ppt

广汉市人民医院 重症医学科 黄华 一、一、CRRTCRRT的基础的基础 CRRTCRRT的概念的概念 CRRTCRRT的基本原理的基本原理 CRRTCRRT的特点与常用模式的特点与常用模式 二、二、CRRTCRRT的临床应用的临床应用 CRRTCRRT的适应证的适应证 CRRTCRRT时血管通路的建立时血管通路的建立 CRRTCRRT的置换液配置的置换液配置 CRRTCRRT治疗剂量和血流速治疗剂量和血流速 CRRTCRRT的抗凝的抗凝 一、CRRT的基础 CRRT的概念 CRRTCRRT是是模拟正常肾小球的滤过作用原理，一种在几模拟正常肾小球的滤过作用原理，一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分,替代替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗 机制机制 清除物质清除物质 弥散弥散(diffusion)(diffusion)小分子物质小分子物质 对流对流(convection)(convection)中、大分子物质中、大分子物质 吸附吸附(adsorption)(adsorption)特殊分子特殊分子 CRRT的基本原理 溶质转运机理 血液透析-弥散作用 Diffusion 血液滤过-对流作用 Convection 血液灌流-吸附作用 Adsorption CRRT的基本原理 溶质移动:从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 弥散作用 9 弥散弥散 DiffusionDiffusion 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用透析（应用透析（dialysisdialysis）影响弥散作用的因素 1.血流速 QB 2.透析液流速 QD 3.血液与透析液之间的 浓度梯度 4.透析器特性 溶质随水流移动，产生“溶剂拖移”对流作用 12 对流对流 ConvectionConvection 在跨膜压（在跨膜压（TMPTMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用血液滤过应用血液滤过 13 弥散与对流的比较弥散与对流的比较 弥散（透析）对小分子溶质清除好于对流（滤过）弥散（透析）对小分子溶质清除好于对流（滤过）应用高通量膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透应用高通量膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式因此，临床中多使用血液滤过模式 14 吸附吸附 AdsorptionAdsorption 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中，也用于应用于血液灌流等模式中，也用于CPFACPFA治疗治疗 吸附作用 有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)发生在膜表面的吸附 如果分子能通过膜表皮，更大 规模的吸附发生在膜的深层 分子粘附在膜的表面或深层 16 吸附的清除率吸附的清除率 对某些溶质或特定溶质起作用对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关 滤器的结构 blood out dialysate in dialysate out 膜外：废液 膜内：血液 横断面 纤维中空膜 blood in 18 血液滤器结构 19 血液滤器结构 CRRT对各种溶质的清除机制 Albumin (55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,000 50,000 10,000 5,000 1,000 500 100 50 10 5 0 “小分子”“中分子”“大分子”(molecular weight)（daltons）21 CBPCBP清除物质范围清除物质范围 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 小分子 中分子 大分子 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 22 CBPCBP清除物质范围清除物质范围 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 小分子 中分子 大分子 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 23 CBPCBP清除物质范围清除物质范围 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 小分子 中分子 大分子 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 24 CBPCBP清除物质范围清除物质范围 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 小分子 中分子 大分子 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 CRRT的特点与常用模式 上世纪70年代末，CRRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。近30年来CRRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭、严重内环境紊乱、过高热等危重症的救治。中文中文 英文英文 缩写缩写 连续性动连续性动静脉血液滤过静脉血液滤过 continuous arteriovenous hemofiltrationcontinuous arteriovenous hemofiltration CAVHCAVH 连续性静脉连续性静脉静脉血液滤过静脉血液滤过 continuous hemofiltationcontinuous hemofiltation CVVHCVVH 动动静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤 arteriovenous slow continuous arteriovenous slow continuous ultrafiltrationultrafiltration AVSCUFAVSCUF 静脉静脉静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤 venovenous slow continuous venovenous slow continuous ultrafiltrationultrafiltration VVSCUFVVSCUF 连续性动连续性动静脉血液透析静脉血液透析 continuous arteriovenous hemodialysis continuous arteriovenous hemodialysis CAVHDCAVHD 连续性静连续性静静脉血液透析静脉血液透析 continuous venovenous hemodialysiscontinuous venovenous hemodialysis CVVHDCVVHD 连续性动连续性动静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过 continuous arteriovenous continuous arteriovenous hemodiafiltrationhemodiafiltration CAVHDFCAVHDF 连续性静脉连续性静脉静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过 continuous venovenous hemodiafiltrationcontinuous venovenous hemodiafiltration CVVHDFCVVHDF 连续性高流量透析连续性高流量透析 continuous high flux dialysiscontinuous high flux dialysis CHFDCHFD 高容量血液滤过高容量血液滤过 high volume hemofiltrationhigh volume hemofiltration HVHFHVHF 连续性血浆吸附滤过连续性血浆吸附滤过 continuous plasmsfiltration continuous plasmsfiltration adsorptionadsorption CPFACPFA 日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗 DayDay-time continuous renal replacement time continuous renal replacement therapytherapy DCRRTDCRRT SCUF SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤 动脉 静脉 废液 CVVH CVVH 连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过 置换液 动脉 静脉 废液 CVVHD CVVHD 连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析 动脉 静脉 废液 透析液 P R I S M A S CVVHDF CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过 动脉 静脉 置换液 废液 透析液 二、CRRT的临床应用 CRRT病理生理指针 液体过负荷-保持水平衡 代谢产物堆积（氮质血症）清除代谢产物 严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡 严重的电解质紊乱恢复电解质紊乱 容量治疗受限营养支持，补充胶体 严重的组织器官水肿 炎症反应清除或吸附炎症介质 中毒清除毒物或药物 恶性高热降温 CRRT临床指针 血流动力学不稳定的ARF 严重的SIRS重度胰腺炎，烧伤 重症感染和感染性休克 MODS与ARDS 水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰 中毒 恶性高热 容量治疗受限的ARF 1.常见机器 费森 金宝 旭化成 百特 2.滤器选择 理想的滤器 生物相容性好 通透性高,超滤系数大 能吸附清除中大分子毒素 具有抗凝活性 CRRT时血管通路的建立 1.良好的血管通路 提供充足的血流 (IHD 200-300ml/min，CRRT 150-200ml/min)中等的压力差（低阻力）持续开放（不发生塌陷、扭结、栓塞）血管内膜损伤最小(减少静脉血栓和狭窄)颈静脉 操作简单 并发症少 不适合气管切开病人使用 导管选择：右侧：15cm 2.血管通路的建立 锁骨下静脉 置管技术要求高 易出现并发症 导管选择：右侧：15cm 股静脉 操作简单 血流量充分 并发症少 适用于气管切开病人 导管的选择：20cm 3.导管并发症 出血/血肿 气胸/血胸 神经、淋巴管损伤 血栓 感染 CRRT的置换液配置 置换液来源 （1）成品药液：优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月）。缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者。（2）自