血浆置换.ppt

血浆置换的临床应用血浆置换的临床应用 HD HP 分子量分子量 小小 大大 CRRT HDF IA PE 血脂分离血脂分离 膜肺膜肺 器官支持器官支持/替代替代 去除病因去除病因 血液净化治疗血液净化治疗 器官支持器官支持/替代替代 去除病因去除病因 理想的血液净化治疗理想的血液净化治疗 血浆置换血浆置换 PE适应症有哪些 一定是拿新鲜冰冻血浆置换患者血浆吗 PE如何确定置换量 血浆置换的疗效判断血浆置换的疗效判断 美国血浆分离置换学会美国血浆分离置换学会 大量证据，经典、首选 第第I I类类 少量证据，辅助、支持 第第II II类类 不足以证实，可选用 第第IIIIII类类 无效、特许使用无效、特许使用 第第IVIV类类 首选的疾病或综合征（I类）AIDPAIDP 急性格林巴利综合征急性格林巴利综合征 慢性格林巴利综合征慢性格林巴利综合征 血栓性微血管病 自身免疫性血友病 高粘滞综合征 冷球蛋白血症 抗抗GBMGBM病病 AIDP 急性炎性脱髓鞘性多发性神经病急性炎性脱髓鞘性多发性神经病 作为辅助的疾病或综合征（作为辅助的疾病或综合征（II类）类）寡免疫复合物型寡免疫复合物型RPGNRPGN 多发性骨髓瘤累及肾脏多发性骨髓瘤累及肾脏 轻链病累及肾脏轻链病累及肾脏 器官移植前后器官移植前后 重症结缔组织病重症结缔组织病 多发性硬化多发性硬化 重症肝炎重症肝炎 高胆红素血症高胆红素血症 肝衰竭肝衰竭 水疱性皮肤病水疱性皮肤病 天庖疮天庖疮 血浆置换在抗血浆置换在抗GBM病的应用病的应用 指征指征 早期决定预后早期决定预后 肺出血是独立适应症，无论透析与否肺出血是独立适应症，无论透析与否 处方处方 1-1.5 TPV/次，每日次，每日/隔日隔日1次，至少次，至少2周周 白蛋白、血浆置换液白蛋白、血浆置换液 抗体滴度检测抗体滴度检测 血浆置换在冷球蛋白血症的应用血浆置换在冷球蛋白血症的应用 指征指征 血小板减少或皮肤瘀斑血小板减少或皮肤瘀斑 高粘滞综合征高粘滞综合征 冷球蛋白滴度冷球蛋白滴度1%拟手术需低体温拟手术需低体温 肾功能不全肾功能不全 处方（冷却过滤法）处方（冷却过滤法）1个血浆容量个血浆容量/次，每周次，每周3次次*23周周 每周每周1次维持次维持 白蛋白、晶体置换液白蛋白、晶体置换液 血浆置换在血栓性微血管病的应用血浆置换在血栓性微血管病的应用 指征指征 伴中枢神经系统和肾脏并发症的伴中枢神经系统和肾脏并发症的TTP 支持性治疗无效的小儿支持性治疗无效的小儿HUS 妊娠期妊娠期TTP/HUS 继发性继发性TTP/HUS 处方处方 重症重症TTP 1.5TPV/次次*3次，次，1TPV*n次至血小板正次至血小板正常（持续常（持续5d），溶血恢复（），溶血恢复（LDH400U/L）标准标准 血浆置换在重症血浆置换在重症AIDP/GB的应用的应用 重症（重症（不能站立或需机械通气者不能站立或需机械通气者）推荐治疗（）推荐治疗（A）轻症轻症 可选用（可选用（B）与丙球冲击比较与丙球冲击比较 无定论无定论 肌力改善评分肌力改善评分 379379例重症患者例重症患者 随访随访4848周周 PEPE组组 2 2周内周内5 5次次 IVIGIVIG组组0.4/kg/d0.4/kg/d，5d5d 联合组联合组 3 3组无差异组无差异 Lancet.1997 Jan 25;349(9047):225-30 血浆置换血浆置换 PE适应症有哪些 一定是拿新鲜冰冻血浆置换患者血浆吗 PE如何确定置换量 血浆置换的置换液血浆置换的置换液 晶体液 代血浆 白蛋白 血浆 置换液置换液 Na+Cl-胶体渗透压胶体渗透压 血浆血浆 142 103 林格氏液林格氏液 154 162 生理盐水生理盐水 154 154 CRRT置换液置换液 142 103 羟乙基淀粉氯化钠羟乙基淀粉氯化钠 154 154+琥珀酰明胶琥珀酰明胶 136 120+白蛋白液白蛋白液 142 103+CRRT置换液置换液 0.9%氯化钠：注射用水：氯化钠：注射用水：5%碳酸氢钠碳酸氢钠=8：3：1 白蛋白液是用白蛋白液是用CRRT置换液配成置换液配成4-5%白蛋白溶液白蛋白溶液 置换液置换液 种类种类 优点优点 缺点缺点 新鲜血浆/新鲜冰冻血浆 含有全部血浆成分 过敏反应 枸橼酸并发症 传播疾病 难以获得 白蛋白 过敏少 不传播疾病 缺少凝血因子及免疫球蛋白等，可能增加感染机会 昂贵 代血浆 便宜 降低血粘度 不能维持胶体渗透压，导致低血压及水钠潴留 置换液选择的原则置换液选择的原则 无统一标准 依据病种、经验、经济、置换量 先晶体，后代血浆，再后血浆/白蛋白 以晶体液以晶体液+代血浆为主的疾病代血浆为主的疾病 高粘滞综合征 多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症 置换量不大，不频繁的疾病 以血浆为主的疾病以血浆为主的疾病 凝血功能异常 肝衰竭 血友病 HUS/TTP 以白蛋白为主的疾病以白蛋白为主的疾病 大多数疾病 抗GBM病 急慢性格林巴利综合征 重症肌无力 中毒 血浆置换血浆置换 PE适应症有哪些 一定是拿新鲜冰冻血浆置换患者血浆吗 PE如何确定置换量 置换量的原则置换量的原则 补充量足够补充量足够 85%-100%维持胶体渗透压平衡维持胶体渗透压平衡 代血浆不超过代血浆不超过1/2 维持水电解质平衡维持水电解质平衡 血浆容量评估血浆容量评估 血浆容量血浆容量=(1-血细胞比容血细胞比容)1530+(41体重体重)男男 血浆容量血浆容量=(1-血细胞比容血细胞比容)864+(47.2体重体重)女女 血浆容量血浆容量=(0.065*体重体重)(1Hct)通常，血浆容量相当于通常，血浆容量相当于3540ml/kg 单次置换总血浆容量的单次置换总血浆容量的1-2倍倍 单次血浆置换剂量单次血浆置换剂量 血浆置换血浆置换 35%6065%再次血浆置换再次血浆置换 20%38%24h 48h 时间时间 清除清除物质物质血浆血浆浓度浓度 取决于再分布速度、半衰期，间隔取决于再分布速度、半衰期，间隔1-2天天1次次 血浆置换疗程血浆置换疗程 血浆置换处方示例血浆置换处方示例 70Kg，男性，男性，hct 45%血浆容量血浆容量 2800ml 每次置换每次置换 2800-5600ml(4200ml)晶体液晶体液 20%840ml 代血浆代血浆 20%840ml 4%白蛋白白蛋白 60%2520ml 20%白蛋白白蛋白 500ml 每天或隔日每天或隔日PE，共，共4-5次次 血流量血流量100-150ml/min 低分子肝素低分子肝素3000-6000U 应用免疫抑制剂或糖皮质激素应用免疫抑制剂或糖皮质激素 PE并发症并发症 置换液相关并发症置换液相关并发症 原因 处理 过敏及变态反应 血浆应用 预防性应用激素及抗组胺药 低血压 置换液补充不足 正确计算 感染倾向 免疫球蛋白清除 补充血浆400ml 出血倾向 凝血因子清除 补充血浆400ml 病毒感染 血浆传播 控制血浆使用 不良反应：白蛋白置换不良反应：白蛋白置换1.4%；血浆置换；血浆置换20-36%PE并发症并发症 抗凝相关并发症抗凝相关并发症 原因 处理 低钙血症 枸橼酸 每小时10ml葡萄糖酸钙 出血倾向 肝素过量 减少剂量 体外循环相关并发症 减少血浆损耗的技术减少血浆损耗的技术 血浆置换血浆置换+血浆吸附血浆吸附 双重血浆置换双重血浆置换 血浆置换血浆置换+血浆吸附血浆吸附 双重血浆置换双重血浆置换 双重血浆置换双重血浆置换+吸附吸附 小小 结结 正确把握适应症，服务更多患者 正确选择置换液，减少血浆浪费 正确计算置换量，提高治疗效果