血流动力学监测ppt.pptx

什么是血流动力学监测?由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气,氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态。血流动力学监测的简介血流动力学监测的简介 血流动力学监测是危重病人抢救中的一个重要部分。通过对血压，中心静脉压（CVP），肺动脉压（PAP），肺毛细血管楔压（PCWP），心输出量（CO）监测，能及时了解病人的循环情况，提供诊断和治疗依据，以及对治疗的反应。分分 类类 一级监测：即常规和基本监测，包括HR、BP、ECG 二级监测：除一级外加CVP、有创动脉压（ABP）三级监测：一级+二级+放置气囊漂浮导管监测PAP、PCWP、CO监测仪自动计算出心排指数（CI），周围血管阻力（SVR），肺血管阻力（PVR），左室心搏功指数（LVSWI）等。一、动脉压监测一、动脉压监测 临床意义：SBP：主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在于维持脏器血流供应。SBP70mmHg，脏器血流减少，SBP50mmHg，易发生心跳骤停。DBP：其重要性是维持冠状动脉的血流。脉压：正常值3040 mmHg，代表每搏量和血容量。MAP：概念与正常值，1/3收缩压+2/3舒张压。与心输出量和体循环阻力有关。各年龄组血压正常值（各年龄组血压正常值（mmHg）新生儿 10y 40y 50y 60y 70y SBP 7080 110 140 150 160 170 DBP 4050 6070 7080 4050 8090 100 小儿 SBP=80+年龄2 1岁 SBP=68+（月龄2）无创：无创：心率与心律的监测心率与心律的监测 无创袖带血压监测无创袖带血压监测 指氧饱和度监测指氧饱和度监测 有创：有创：动脉血压监测动脉血压监测 中心静脉压监测中心静脉压监测 肺动脉导管监测肺动脉导管监测 无创动脉血压无创动脉血压(NIBP)有创血压监测适应症：有创血压监测适应症：各类休克 心脏大血管手术 大量出血病人手术（脑膜瘤，肝脏）低温麻醉和控制性降压 嗜铬细胞瘤手术 心肌梗塞和心力衰竭抢救时 心跳呼吸停止复苏后 多脏器功能衰竭以及其它血流动力学不稳定的病人。测压途径测压途径 桡动脉 股动脉 肱动脉 足背动脉 测压方法测压方法 Allens试验:判断来自尺动脉掌浅弓的血流是否足够（1）抬高前臂，术者用双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动。（2）嘱病人做3次握拳和松拳动作，压迫阻断桡、尺动脉，直至手部变苍白。（3）放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察手部转红时间。7秒正常，15秒忌选用桡动脉穿刺置管。有创动脉血压监测的方法有创动脉血压监测的方法 有创血流动力学监测的基本装置 压力管道系统压力管道系统 *测压导管：动脉测压管；测压导管：动脉测压管；特制，管壁特制，管壁 硬，长度硬，长度100cm100cm *冲洗装置：肝素盐水，压力袋（保持压力冲洗装置：肝素盐水，压力袋（保持压力在在300mmHg300mmHg）以维持）以维持2 2-4ml/h4ml/h的冲洗的冲洗 有创血流动力学监测的基本装置*压力传感器（将压力信号转化成电子信号）压力传感器（将压力信号转化成电子信号）*床边监护仪（接收电子信号并将压力波形和数值床边监护仪（接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上）显示在示波屏上）一、动脉血压（ABP）监测 正常值：正常值：9090-140/60140/60-90mmHg90mmHg MAP 85MAP 85-90mmHg90mmHg 平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）=DBP+1/3=DBP+1/3脉压脉压 意义：反映循环机能状态，是重要意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标。脏器灌注的指标。护护 理理 直接测压较间接测压高520mmHg，股动脉压较桡动脉高10-20 mmHg。测压导管装置应充满肝素生理盐水（24U/ml，0.2ml/500ml），不应有气泡，否则会导致压力衰减，空气进入动脉内引起脑和其它部位的栓塞。必须预先定标零点，将换能器接通大气，使压力基线位于零点。压力换能器位于第4肋间腋中线水平。妥善固定测压管，连接管，换能器及肢体。抽血后应用肝素生理盐水冲洗，保持测压径路通畅。对测压的准确性有怀疑时，应检查核对零点、定标、换能器及导管位置及时调整。监护要点及并发症预防监护要点及并发症预防 1.穿刺前行穿刺前行Allen试验试验 2.严防动脉内血栓形成严防动脉内血栓形成 3.防止远端肢体缺血防止远端肢体缺血 4.保持测压管道通畅保持测压管道通畅 5.防止感染防止感染 6.防止气栓发生防止气栓发生 7.防止局部出血、血肿防止局部出血、血肿 二、中心静脉压监测 定义：定义：Central Venous PressureCentral Venous Pressure，CVPCVP是指是指血液流经是指是指血液流经右心房右心房及及上、上、下腔静脉胸腔段的下腔静脉胸腔段的压力。压力。正常值：正常值：512cmH2O 临床意义临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。血容量不足还是肾功能衰竭。二中心静脉压（二中心静脉压（CVP）监测）监测 适应症：适应症：各类重症休克、脱水、失血、血容量不足的病人。心血管及其它大而复杂的手术。心力衰竭和低排综合症。大量输血 静脉高营养疗法 禁忌证禁忌证 血小板减少或其它凝血机制严重障碍者避免行锁骨下静脉穿刺。局部皮肤感染者应另选穿刺部位。血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。方方 法法 首选颈内静脉 其次为股静脉 颈外静脉及锁骨下静脉 测压途径：测压途径：右颈内右颈内静脉、锁骨静脉、锁骨下静脉、颈下静脉、颈外静脉、股外静脉、股静脉。静脉。置管步骤置管步骤 取位取位 消毒消毒 进针进针 固定固定 测压测压 临床意义临床意义 CVP主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力、右心功能有关。静脉张力、右心功能有关。CVP升高：提示右心功能不全，输血补液过量，升高：提示右心功能不全，输血补液过量，心包填塞，三尖瓣关闭不全，零点位置错误。心包填塞，三尖瓣关闭不全，零点位置错误。CVP降低：血容量不足。降低：血容量不足。监测要点监测要点：做到做到三防一注意三防一注意 1.防栓塞防栓塞 2.防感染防感染 3.防心衰防心衰 4.测压注意测压注意 注意事项注意事项 1.中心静脉压管可作为输液途径，因此不中心静脉压管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅；测压时可持续输液以保持通畅；2.只能通过液面下降测压，不可让静脉血只能通过液面下降测压，不可让静脉血回流入测压管内使液面上升来测压；回流入测压管内使液面上升来测压；3.防止空气栓塞；防止空气栓塞；4.预防感染，穿刺部位每天消毒、更换敷预防感染，穿刺部位每天消毒、更换敷料料1次；次；5.改变体位后要重调零点，以平卧位为宜；改变体位后要重调零点，以平卧位为宜；6.当使用呼吸机正压通气、当使用呼吸机正压通气、PEEP、吸气压大、吸气压大于于25cmH2O时，测压时暂时脱开呼吸机；时，测压时暂时脱开呼吸机；7.咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐等均影响中咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐等均影响中心静脉压值，应在安静后心静脉压值，应在安静后1015分钟测量；分钟测量；8.疑有管腔阻塞时不能强行冲注，只能拔除，疑有管腔阻塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。以防血块栓塞。注意事项注意事项 CVP与血压变化的关系及处理 CVP BP CVP BP 原因原因 处理处理 低低 高高 有效血容量不足，休克有效血容量不足，休克 充分补液充分补液 低低 正常正常 心缩力良好，血容量不足心缩力良好，血容量不足 适当补液，改善心功能适当补液，改善心功能 高高 低低 心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多 强心纠酸扩血管强心纠酸扩血管 高高 正常正常 容量血管过度收缩肺循环阻力增高容量血管过度收缩肺循环阻力增高 扩张血管扩张血管 正常正常 低低 心功能不全或容量不足心功能不全或容量不足 补液试验补液试验 注：补液试验：注：补液试验：在在510分钟内快速输分钟内快速输液液100200ml，如，如CVP不升高，血压升高，不升高，血压升高，提示血容量不足，如提示血容量不足，如CVP立即上升立即上升0.30.5kpa，提示心功能不全。，提示心功能不全。并发症并发症 感染 出血和血肿 气胸和血胸 静脉血栓 气栓 心律失常 神经和淋巴管损伤。三、Swan-Ganz漂浮导管监测法 肺动脉导管（肺动脉导管（SwanSwan-GanzGanz）导管能够迅速）导管能够迅速地进行各种血流动力地进行各种血流动力学监测，由外周静脉学监测，由外周静脉插入经上腔或下腔静插入经上腔或下腔静脉，通过右心房、右脉，通过右心房、右心室、肺动脉主干和心室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。直至肺小动脉。肺动脉导管(Swan-Ganz)的适应征 评估心血管功能及对治疗的反应：评估心血管功能及对治疗的反应：充血性心衰、大面积心梗、各种类型的休克充血性心衰、大面积心梗、各种类型的休克 评估肺部情况和对治疗的反应评估肺部情况和对治疗的反应 ARDSARDS、肺水肿、肺水肿、肺高压肺高压 评估病人的液体需求评估病人的液体需求 多发伤、烧伤、休克多发伤、烧伤、休克 心脏大血管手术。血流动力学不稳定需用 强心药或IABP维持 禁忌证禁忌证 三尖瓣或肺动脉狭窄 右房或右室内肿块（肿瘤或血栓形成）凝血障碍 急性或亚急性细菌性心内膜炎。用热稀释法测量心排量原理：通过开口在右心房的导管腔注入冷NS或5%GS，作为指示剂，与血流一起到肺动脉，使其发生温差变化，引起导管尖端近侧热敏电阻阻值的变化，测出肺动脉的温度变化，同时，由另一温度探头测定指示剂的温度，通过心排量软件计算出血流动力学参数.漂浮导管技术漂浮导管技术（见录象资料）（见录象资料）4.漂浮导管应用 血流动力学监测 肺动脉收缩压（PASP）右室收缩射血时肺动脉内的压力右室收缩射血时肺动脉内的压力 正常值：正常值：2020-30mmHg30mmHg（=右室收缩压）右室收缩压）意义：意义：*反映右心室的收缩功能反映右心室的收缩功能 *反映肺循环变化反映肺循环变化 *间接反映左室功能间接反映左室功能 PAPPAP：肺高压，肺梗，低氧，容量过多，二：肺高压，肺梗，低氧，容量过多，二尖瓣狭窄，尖瓣狭窄，COPDCOPD，左心功能不全，肺血增多，左心功能不全，肺血增多（左向右分流）（左向右分流）肺动脉舒张压（PADP）肺动脉瓣关闭时肺循环的压力肺动脉瓣关闭时肺循环的压力 正常值：正常值：7 7-12mmHg12mmHg 意义：直接反映左心室功能，尤其在左意义：直接反映左心室功能，尤其在左室舒张期（肺瓣关闭，二尖瓣开放）室舒张期（肺瓣关闭，二尖瓣开放）PADP=LVEDP=PAWPPADP=LVEDP=PAWP 肺动脉嵌压（PAWP）肺动脉嵌顿后测得的压力肺动脉嵌顿后测得的压力 舒张期，左室、左房、肺循环间没有关舒张期，左室、左房、肺循环间没有关闭的瓣膜成为一个腔室闭的瓣膜成为一个腔室 正常值：正常值：6 6-12mmHg 12mmHg 意义：反映左室充盈最准确的指标意义：反映左室充盈最准确的指标 PAWP=PADP=LVEDPPAWP=PADP=LVEDP 心排血量（CO）每分钟心脏（左室）泵出的血量每分钟心脏（左室）泵出的血量 正常值正常值：4 4-8L/8L/分分 CO=HRCO=HRSVSV（每搏输出量）（每搏输出量）意义意义：取决于取决于 心脏前负荷，心脏前负荷，后负荷，心后负荷，心 肌收缩力，肌收缩力，判断心脏泵判断心脏泵 功能。功能。心脏指数（CI）每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量 正常值正常值：2