血流动力学监测-陈友英.pptx

自贡市第一人民医院 ICU 陈友英 危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞氧利用障碍 休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸增高 低血容量性、心源性、梗阻性为低动力休克 分布性休克为高动力型休克 低血压（MAP65mmhg）并非诊断休克必备条件(1B)-机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高。类型：根据病史（创伤、感染、胸疼）临床评估（皮肤灌注、颈静脉充盈）但是病情复杂的患者需要其他血流动力学指标 目前对以下3个器官能较为容易的进行组织灌注的评价-皮肤（表皮灌注情况）-肾脏（尿量）-脑（意识状态）-推荐对高危患者行常规筛查（1C）是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量、容积三方面因素的分析，观察及研究血液在循环系统中的运动情况 监测：根据物理学的定律，结合生理病理学概念，对循环系统中血液运动的规律进行定量、动态的测量和分析，并将数据反馈用于对病情发展的了解和对临床治疗指导 维持最佳氧输送，保证组织灌注 MAP=COSVR SV 前负荷 后负荷 HR 心肌收缩力 MAP CO PAWP PAP PICCO CVP SVI CI SVRI LAC ultrasonic 前负荷Preload 灌注压Perfusion Presure 组织灌注Tissue Perfusion 容量状态评价 静态指标 脱水表现 皮肤充盈下降 口干 腋窝干燥 高钠、高蛋白血症，高血红蛋白 低容量表现 心动过速 低血压（严重者）高乳酸（严重者）指端温度低 肾脏灌注减少 浓缩尿 BUN升高（与肌酐比例）持续性 代谢性酸中毒 动态指标 体位性低血压 动脉血压或SVI的呼吸波动 下肢被动抬高/容量负荷试验 结果阳性 当休克患者常用前负荷指标处于非常低的水平，推荐立即液体复苏 不单独依靠某一常用前负荷指标（CVP PAOP 全心舒末容积）指导液体复苏（1B）有条件时，应用动态而非静态指标评价输液反应性 CO CVP CVP 8-12mmhg 平均动脉压65mmhg 尿量0.5ml/kg/h ScvO2 70%或者MVO265%当决定进行液体治疗的患者，推荐行液体负荷试验，除非有明确的低血容量证据 即使对有输液反应性的患者，仍推荐谨慎调整液体量，尤其血管外肺水增加时。PLR:150ml-300ml 1min 评估30-90s 腹内压16mmhg 尽量避免髋部过屈 CVP、PAOP与容量反应性相关度差*进行容量负荷试验时，心输出量及心功能的评价有助于评价。心输出量增加10%-15%，提示患者对输液有反应 Kumar A,Crit Care Med.2004;32:691-699 多种动态监测指标如SVV，有助于鉴别前负荷对于血流动力学的影响 优化液体治疗可改善患者的预后；低血容量和高血容量均有害 危重病人中非常普遍 临床表现缺乏特异性 可能需要试验性治疗 不同液体有差异 推荐起始血压目标65mmhg（1C）对于未能控制的出血且无严重颅脑损失的患者，建议选择较低的目标。对有高血压的感染性休克患者，建议选择相对较高的MAP 休克对初始治疗无反应或需要血管活性药物时，推荐留置动脉和中心静脉导管 MAP没有固定数值 排除低血容量时应用升压药 无创血压不准确-高血压时读数低-低血压时读数高 有创血压与无创血压经常不一致 心肌功能障碍（心脏充盈压力升高及心输出量降低）时使用多巴酚丁胺 不应使心脏指数增加到预先确定的超正常水平（CI4.5L/min/m2）确认患者的平均动脉压-家属-病历资料 检查患者平均动脉压的测定方式-有创vs无创 确实无创血压计有创血压的差值 皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 ScvO21.5mmol/l,及伴随病死率显著增加，乳酸指导治疗（在8小时内，每2小时下降20%）可显著降低病死率 SvO2/ScvO2：可提供氧输送和氧供需平衡的重要信息 PCO2间隙：即使ScvO270%，若PCO2间隙6mmhg，仍提示血流量不足 对所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水平（1C）推荐连续监测血乳酸水平，用来指导、监测和评价休克（1C）-休克时，乳酸水平通常2mmol/l 对留置中心静脉导管的患者，推荐测定ScvO2和静脉动脉二氧化碳分压差，用来协助评价休克类型、心输出量是否充分（2B）通常需要使用血管活性药联合液体复苏维持血压 当心功能异常合并心输出量降低或不足，且优化前负荷后仍组织低灌注，建议加强强心药物（2C）仅有心功能异常时，推荐不加用强心药物（1B）床旁超声是床旁心功能评价的最佳方法 心脏超声检查可以通过测量主动脉根部的VTI及相应横切面积估计每搏量 肺动脉导管（PAC）可评价肺动脉压及右房压，并可测定CO-建议难治性休克或右室功能障碍患者留置PAC(2C)对初始治疗有反应的休克患者，不推荐测定心输出量（1C）如对初始治疗无反应，推荐测定心输出量和每搏量 多种指标用于评估组织灌注 各种指标间的优劣缺乏评估 往往需要进行整体评价-急性肾功能衰竭：BE 尿量-急性肝功能衰竭：乳酸-原发性神经系统疾病：意识状态 前负荷Preload 中心静脉压（CVP）肺动脉楔呀(PAWP)输液治疗 灌注压Perfusion Presure MAP 升压药物 组织灌注Tissue Perfusion 尿量，CI,ScvO2 混合静脉血氧饱和度（MVO2）Lac 强心药物