血流动力学支持.ppt

循环支持 邓烈华 组织灌注组织灌注 前负荷前负荷 灌注压 后负荷后负荷 心肌收缩力心肌收缩力 体循环体循环 组织灌注组织灌注 前负荷前负荷 灌注压 后负荷后负荷 心肌收缩力心肌收缩力 体循环体循环 Sepsis Shock EGDT Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock Emanuel Rivers,M.D.,M.P.H.,Bryant Nguyen,M.D.,Suzanne Havstad,M.A.,Julie Ressler,B.S.,Alexandria Muzzin,B.S.,Bernhard Knoblich,M.D.,Edward Peterson,Ph.D.,Michael Tomlanovich,M.D.,for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group NEJM,2001,345:1368-1377 血流动力学的支持原则：血流动力学的支持原则：1.1.维持适当的血容量维持适当的血容量 2.2.保证足够的灌注压力保证足够的灌注压力 3.3.改善组织灌注改善组织灌注 液体复苏液体复苏 根本目标：纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。液体复苏的时机？液体复苏的时机？复苏液体的选择复苏液体的选择？创伤失血性休克的液体复苏时机创伤失血性休克的液体复苏时机 按照目前惯用的大量快速补液救治失血创伤性休克复苏，临床病死率仍较高 在对于有活动性出血的失血性休克的患者，早期限制性液体复苏（延迟性液体复苏）限制性液体复苏给患者能带来哪些益处？限制性液体复苏给患者能带来哪些益处？1)限制性液体复苏可减少出血量，提高复苏成活率 组 别 70mmHg 80mmHg 90mmHg 复苏液体量 1687 96 ml 2096 87 ml 2976 93 ml 红细胞悬液 294 110 ml 404 113 ml 798 230 ml ARF 12.3%12.1%11.4%ARDS 16.7%18.2%31.2%病死率 12.1%12.5%34.4%Mei-tang WANG，Journal of Medical Colleges of PLA 2)限制性液体复苏可减少复苏后期各种并发症的发生，减轻再灌注损伤，对器官功能有一定的保护作用 3）限制性液体复苏有利于减缓炎症介质的释放和氧化应激 复苏液体的种类与特点复苏液体的种类与特点 1.1.晶体液晶体液 生理盐水、林格液和乳酸钠溶液 2.2.胶体液胶体液 天然胶体：白蛋白、血浆和各种血液制品;人工胶体：明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷 晶体液晶体液 优点：费用低廉,使用方便,较少出现免疫变态反应 缺点：容易引起肺水肿和全身组织水肿 胶体液胶体液 优点：可以快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注,致肺水肿和全 身水肿的发生率很低;致恶心、呕吐的发生率也较低;缺点：费用昂贵,易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功 能损害等。Gill S.BMJ.1998,316(7136):961964.P=0.75 Cochrane Injuries Group,BMJ.1998,317(7153):235240 P 0.2 SAFE(Saline vs Albumin Fluid Evaluation)Study 前瞻性、多中心、随机、双盲试验主要在澳大利亚和新西兰完成，包括16个ICU的6997名患者。在为期28天的时间里，3500名患者接受生理盐水治疗，3497名患者接受4%白蛋白白蛋白治疗；两组患者的基本背景相似。Finfer S.N Engl J Med 2004,350:2247-2256.Finfer S.N Engl J Med 2004,350:2247-2256 Vincent JL.Critical Care 2005,9:R745-R754 Marc-Jacques D.Crit Care Med,2006,34(10):2536-40 SOAP(Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients)Vincent JL.Critical Care 2005,9:R745-R754 Vincent JL.Critical Care 2005,9:R745-R754 Vincent JL.Critical Care 2005,9:R745-R754 Marc-Jacques D.Crit Care Med,2006,34(10):2536-40 C.D.Chou.J Chin Med Assoc.2009.72(5):243-250 VISEP study 目的：目的：研究比较了使用10%羟乙基淀粉或改良乳酸林格液进行液体复苏对严重全身性感染休克患者预后的影响。结果：结果：中期分析显示，10%羟乙基淀粉治疗组发生急性肾功能衰竭(34.9%vs.22.8%)以及需要肾脏替代治疗(31.0%vs.18.8%)的比例明显增加，因此在入选537名患者后试验被终止。两组患者的28天病死率相似(26.7%vs.24.1%)目的：目的：比较胶体液与晶体液在重症患者液体复苏方面的作用 纳入研究资料：纳入研究资料：1.1.白蛋白、血浆白蛋白、血浆与晶体液的对比研究与晶体液的对比研究-2323项，共纳入受试者项，共纳入受试者77547754名名 2.2.羟乙基淀粉羟乙基淀粉与晶体液的对比研究与晶体液的对比研究-1717项，共纳入受试者项，共纳入受试者11721172名名 3.3.明胶明胶与晶体液的对比研究与晶体液的对比研究-1111项，共纳入受试者项，共纳入受试者506506名名 4.4.右旋糖酐右旋糖酐与晶体液的对比研究与晶体液的对比研究-9 9项，共纳入受试者项，共纳入受试者834834名名 结论：结论：随机对照研究结果并不能证实利用胶体液复苏可以降低重症患者的死亡率，与晶体液相比除了价格昂贵，看不出有其他优势！组织灌注的评估 意识意识 烦躁、淡漠、嗜睡烦躁、淡漠、嗜睡 皮温皮温 湿冷湿冷 压甲压甲 延长延长 脉搏脉搏 细速细速 脉压脉压 小于小于2.67kPa(20mmHg)2.67kPa(20mmHg)尿量尿量 小于小于25ml/h25ml/h 动脉血乳酸是评价组织灌注的一项重要指标（动脉血乳酸是评价组织灌注的一项重要指标（1-2mmol/l)如果上述灌注指标均无明显异常，即使如果上述灌注指标均无明显异常，即使CVP或心输出量或心输出量 低于“正常范围”，也没有指征进行干预低于“正常范围”，也没有指征进行干预 确定患者存在组织低灌注 1)首先需要对循环容量作出判断，纠正可能存在的低血容量 2)其次，应当维持足够的血压即灌注压力。如果循环容量充足，但患者仍处于低血压状态（扩容治疗无法纠正低血压），通常需要应用血管活性药物以保证组织的灌注压；3)在确保满意的前负荷以及平均动脉压的前提下，如果患者仍有组织灌注不足的表现则需要应用强心药物，以期改善组织血流 血管活性药物的应用原则血管活性药物的应用原则 前负荷正常时若灌注压仍未达到上述目标前负荷正常时若灌注压仍未达到上述目标值，应使用值，应使用-受体兴奋剂以升高血压受体兴奋剂以升高血压 在纠正低血容量并保证灌注压后，若组织在纠正低血容量并保证灌注压后，若组织灌注仍不足（血乳酸灌注仍不足（血乳酸 4 mmol/L 4 mmol/L），应，应使用使用-受体兴奋剂以增加心输出量，改善受体兴奋剂以增加心输出量，改善组织氧输送组织氧输送。对于不同的休克类型采用不同类的血对于不同的休克类型采用不同类的血管活性药物管活性药物 强调及时应用血管活性药物，比讨论强调及时应用血管活性药物，比讨论应用何种药物更为重要应用何种药物更为重要 常用的心血管药物常用的心血管药物 血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面：1.对血管紧张度的影响。2.对心肌收缩力的影响(心脏变力效应)。3.心脏变时效应.作用作用:改善血压、心脏排出量和微循环改善血压、心脏排出量和微循环 常用的血管活性药物主要分为:1.1.血管收缩药血管收缩药:多属拟肾上腺素药物，包括 内源性儿茶酚胺和拟交感胺。主要通过兴奋-肾上腺素能受体，使周围血管收缩，动脉压上升。该类药物多数兼具-肾上腺素能受体或其他受体激动作用，因而作用多样化。药物药物 1 2 1 2 DA 多巴胺 1-2g/kg.min 0 0 +0 +2-10g/kg.min 0 0 +0 +10-20g/kg.min +0 +0 0 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2-10g/kg.min +0 +0 10g/kg.min +0 +0 肾上腺素肾上腺素 0.01-0.05g/kg.min+0 +0 0.05g/kg.min +0 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.5-3g/kg.min +0 0 苯肾上腺素苯肾上腺素 10-50g/min +0 0 0 0 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 2-10g/min 0 0 +0 注注：1、2：血管收缩；1：变力活性、窦房结活性（变时性）2：血管扩张。0-无活性；+-活性递增 常用拟肾上腺素药物常用拟肾上腺素药物 多巴胺（多巴胺（Dopamine）为体内合成去甲肾上腺素的前体，是一种 内源性儿茶酚胺 1.小剂量（2-5g/kg.min）:主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加。同时兴奋心脏1-受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血压不变。2.中等剂量（5-10g/kg.min）:主要激动 1-受体、2-受体，具有正性肌力作用，可提高心脏每搏输出量（SV）增加心脏指数（CI）。可使心率（HR）加快，很少引起全身血管阻力（SVR）改变。3.大剂量（10g/kg.min）主要激动1-受体，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，外周血管阻力增高，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少；使心率加快，甚至引起心律失常。20g/kg.min的剂量其血流动力学效应类似于去甲肾上腺素。肾上腺素(Adrenaline)兼具-和-受体兴奋作用，其作用呈剂量依赖性。小剂量引起-AR兴奋，中等剂量时-AR效应明显，并随剂量增加效应增强.临床上主要用于:心搏骤停、对有症状的心动过缓、过敏性休克、支气管哮喘、粘膜出血。去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（Noradrenaline）主要兴奋-受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，是一强效外周血管收缩剂。临床主要用于：各类难治性休克的外周血管扩张、嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降、应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。具有血管活性的正性肌力药包括能兴奋1-AR的拟肾上腺素类药物和磷酸二酯酶抑制剂。另一类应用较多的正性肌力药为洋地黄类。正性肌力药 多巴酚丁胺多巴酚丁胺（Dobutamine 为多巴胺的前体，是合成的儿茶酚胺 临床应用：1充血性心力衰竭 2心脏手术后低排高阻型心功能不全 3急性心梗并低心排量 4感染性休克，细菌毒素、炎性介质等 致心肌受损，心功能下降。米力农和氨力农米力农和氨力农 属非甙、非儿茶酚胺类的强心药 选择性抑制心肌磷酸二酯酶 临床应用：1.短期治疗各种原因引起的严重心力衰 竭，重度瓣膜狭窄者禁用。2.作为多巴酚丁胺发生耐药性后的替换治疗。洋地黄类洋地黄类（digitalis）药理作用:1.抑制Na+泵,使细胞内Ca2+浓度增加.2.减慢房室结传导速度.3.兴奋迷走神经.临床应用:1.主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对 风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起心衰效果较好。2.对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速有较好疗效。血管扩张剂血管扩张剂 血管扩张剂分为扩张小动脉为主、扩张静脉为主和均衡扩张小动脉和静脉三类,降低心脏的前、后负荷。临床应用：1.难治性心力衰竭.2.