2023年《XX市生育保险待遇核定和支付实施办法》.docx

XX市生育保险待遇核定和支付实施方法 XX市生育保险待遇核定和支付实施方法 第一章 总那么 第一条为标准生育保险待遇核定和支付管理工作，保障生育保险基金平安，维护参保单位和职工的合法权益，根据XX省职工生育保险暂行规定和XX市职工生育保险暂行方法等有关规章、政策，结合本市实际，制定本方法。第二条本方法适用于市劳动保障行政部门所属生育保险经办机构（以下简称经办机构）核定和支付的生育保险待遇事务。第三条生育保险待遇包括： （一）生育津贴； （二）生育医疗费； （三）方案生育手术医疗费（不包括女职工方案生育例行检查费）； （四）产假期间生育并发症和方案生育手术当期并发症医疗费； （五）法律、法规、规章规定与生育保险有关的其他费用。 第四条经办机构应当按照国家和省、市有关生育保险法律、法规、规章和政策规定的工程和标准核定、支付生育保险待遇。第二章 生育保险待遇核定 第五条经办机构受理参保单位办理职工妊娠确认手续的，应当 （一）单位参保缴费情况； （二）妊娠诊断证明； （三）生殖保健效劳证或生育证； （四）单位证明； （五）本人身份证原件、两寸近期同底照片2张。 符合异地生育条件的（配偶为异地户口、夫妻一方在异地工作、双方父母户口在异地等），还应当审核其相关证明材料。 经审核，符合条件的，由经办机构开具挂账治疗单，同时发放生育保险诊疗手册；不符合条件的，予以告知。第六条经办机构核定的生育保险待遇工程： （一）生育津贴； （二）医疗费用（含妊娠和分娩期间所必需的检查费、接生费、手术费、住院费、药费以及方案生育四项手术费、产假期间生育并发症和方案生育当期并发症医疗费）； （三）法律、法规、规章规定与生育保险有关的其他费用。 第七条经办机构受理医疗保健机构申请结算生育职工产前检查费，应当 （一）XX市职工生育保险医疗费结算申请表； （二）挂账治疗通知单、生育保险诊疗手册； （三）孕产妇新生儿保健手册； （四）费用单据（附每次检查报告单）。 第八条经办机构受理定点医疗机构申请结算职工生育医疗费，应当 （一）XX市职工生育保险医疗费结算申请表； （二）挂账治疗通知单、生育保险诊疗手册； （三）出院小结； （四）诊断证明； （五）剖宫产增加手术记录、产科手术知情同意书复印件； （六）医疗费用单据（附每日清单）。 对于使用限制性用药以及转诊转院治疗的，还应审核相关核准备案手续。经办机构审核申请人提交的材料时，需要定点医疗机构出具病情证明和有关证明的，定点医疗机构应当予以配合。 第九条经办机构受理参保单位申请结算职工急诊急救、异地生育或实施方案生育手术的医疗费用，应当 （一）XX市职工生育保险医疗费报销申请表或XX市生育保险职工异地医疗费结算表； （二）生育保险诊疗手册； （三）急诊病历、急诊诊断证明； （四）出院小结； （五）剖宫产增加手术记录、产科手术知情同意书复印件； （六）医疗费用单据（附每日清单）。 第十条经办机构受理医疗费结算申请后，应当对申请机构（单位）提交的医疗费用单据等材料进行审核，符合条件的，核定生育医疗待遇；不符合条件的，予以告知。 第十一条经办机构受理参保单位申领职工生育津贴，应当 （一）单位参保缴费情况； （二）XX市职工生育保险津贴审批表、生育保险诊疗手册； （三）人口与方案生育行政部门出具的方案内生育证明； （四）定点医疗保健机构出具的生育医学证明或流产医学证明等； （五）职工本人身份证； （六）法律、法规、规章和省、市劳动保障行政部门规定的其它材料。经审核，符合享受条件的，核定其享受期限和标准；不符合条件的，予以告知。第三章生育保险待遇的支付 第十二条生育医疗费实行经办机构与定点医疗保健机构直接结算制度。每月2023日前，定点医疗保健机构应持上月费用清单连同相关材料向经办机构申请结算，经审核符合规定的费用，经办机构次月按核定数额直接支付给申请机构。第十三条职工领取诊疗手册后，因急诊急救在非定点医疗机构就医分娩及异地分娩或实施方案生育手术（含转诊转院）的生育医疗费，先由个人垫付，出院后参保单位持相关材料向经办机构申请结算。 异地生育或实施方案生育手术的医疗费用高于本市上年度生育保险人均生育或实施方案生育手术医疗费用标准的，按上年度人均费用标准支付；低于人均费用标准的按实际发生额支付。第十四条参保单位应于每月2023日前向经办机构报送生育津贴申请材料，经审核符合规定的，经办机构次月按核定数额直接支付给参保单位，单位收到后应及时发放给职工本人，同时将发放情况报经办机构备案。第十五条有以下情形之一的，生育保险基金不予支付： （一）分娩住院期间所发生用于新生儿医治、护理或母婴用品的费用； （二）进行胚胎移植、试管婴儿所发生的费用； （三）符合法定生育条件妊娠14周及以上，因非医学需要且不符合计生部门规定的其它情形自行终止妊娠的； （四）因酗酒、吸毒、自伤、他伤等责任事故造成的妊娠终止的医疗费用； （五）不具备临床剖腹产手术指征，职工个人要求实施剖腹产术的，超出平产的手术费用及津贴。 （六）未经批准在异地、非定点医疗保健机构生育或实行方案生育手术所发生的医疗费用； （七）生育或实行方案生育手术期间，鉴定属于医疗事故发生的医疗费用； （八）超出生育保险规定范围的诊疗工程、效劳标准和药品费用； （九）其它按规定不予支付的费用。 第十六条 经办机构应当对职工享受生育保险待遇情况进行分类，将生育职工的生育保险待遇审批支付等资料全部归档，按规定期限保存。 第四章财务管理 第十七条 经办机构应当严格按照社会保险基金财务制度和社会保险基金会计制度等有关规定，真实、准确地核算和反映生育保险基金的收入、支出和结余，严禁人为调整收入、支出和结余，确保基金的真实和完整。第十八条 经办机构应根据财政部门批准的基金年度预算以及业务科室当月审核的支出数额，按月向财政部门申请用款方案，填写用款申请表，加盖本单位用款专用章，在规定时间内报送市财政部门。 第十九条 经办机构的财务部门负责对生育保险待遇每月的支付工程、支付人数和支付数额，以及相关票据、单位账号进行核对，并与具体经办的业务部门复核，由经办机构负责人批准后，及时拨付给相关单位。票据、账号等不符的，可以拒付或延迟支付。 第二十条 每月支付完毕，经办机构应严格按照会计法和会计根底工作标准的规定及时记账、定期对账，做到账账相符、账实相符、账证相符，确保生育保险基金财务管理准确、标准。第五章 监督与检查 第二十一条 经办机构应当建立健全生育保险待遇审核支付内部管理控制制度，并就生育保险待遇审核和支付情况，接受社会监督。 第二十二条 经办机构应自觉接受劳动保障、财政和审计部门对生育保险待遇审核和支付情况进行的监督检查，发现问题及时纠正。 第二十三条 经办机构有以下行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予纪律处分；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任；造成当事人经济损失的，由经办机构依法承担赔偿责任： （一）未按规定保存职工享受生育保险待遇情况记录的； （二）未按规定核定、支付生育保险待遇的； （三）收受当事人财物的。第六章 附 那么 第二十四条 本方法没有明确的生育保险待遇核定和支付事项，按照原规定执行。 第二十五条 XX县区生育保险经办机构核定和支付生育保险待遇参照本方法执行。 第二十六条 本方法自颁发之日起施行。 第8页 共8页