血气分析四步简易判定法幻灯片.ppt

血气分析四步简易判定法 血气分析仪尽管越来越复杂血气分析仪尽管越来越复杂，但其基本原理是依据但其基本原理是依据HendersonHenderson-HasselbalchHasselbalch方程式设计出来的方程式设计出来的。HCO3 方程式：方程式：pH=pKa+log H2CO3 血气分析仪可提供多个血气指标血气分析仪可提供多个血气指标，如如 pHpH、PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2 、HCOHCO3 3、ABAB、SBSB、BBBB、BEBE等等。但其中最基本的血气指标是但其中最基本的血气指标是pHpH、PaCOPaCO2 2 、HCOHCO3 3，其他指标是由这其他指标是由这3 3个指标计算或派生出来的个指标计算或派生出来的。二规律、三推论二规律、三推论 规律规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性代偿的同向性和极限性 同向性同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于于7.40.05（HCO3-/PaCO2=20/1）的生理目标）的生理目标 极限性极限性：HCO3-原发变化，原发变化，PaCO2继发代偿极限为继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，原发变化，HCO3-继发代偿极限为继发代偿极限为 1245mmol/L。推论推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡相反变化必有混合性酸碱失衡 推论推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡正常常有混合性酸碱失衡 规律规律2：原发失衡的变化：原发失衡的变化 代偿变化代偿变化 推论推论3：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定PH偏向偏向 例例1：血气：血气 pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3-15 mMol/L。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素 例例2：血气：血气 pH 7.42，PaCO2 29mmHg，HCO3-19mMol/L。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素 三个概念三个概念 阴离子间隙（阴离子间隙（AG）定义：定义：AG 血浆中未测定阴离子（血浆中未测定阴离子（UA)未测定阳离子（未测定阳离子（UC)根据体液电中性原理：体内阳离子数根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，阴离子数，Na+为主要阳离子，为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，为主要阴离子，Na+UC HCO3-+CL-+UA AG UA UC Na+-（HCO3-+CL-）参考值：参考值：816mmol 意义：意义：1）16mmol，反映，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。酸中毒。2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药 物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白 3）AG降低，仅见于降低，仅见于UA减少或减少或UC增多，如低蛋白血症增多，如低蛋白血症 例：例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3-24 mmol/L，CL-90 mmol/L，Na+140 mmol/L 分析分析 单从血气看，是“完全正常”单从血气看，是“完全正常”，但结合电解，但结合电解质水平，质水平，AG=26mmol，16mmol，提示伴高，提示伴高AG代谢代谢性酸中毒性酸中毒 潜在潜在HCO3-定义：高定义：高AG代酸（继发性代酸（继发性HCO3-降低）掩盖降低）掩盖HCO3-升高，升高，潜在潜在HCO3-=实测实测HCO3-+AG，即无高，即无高AG代酸时，体内代酸时，体内 应有的应有的HCO3-值。值。意义：意义：1）排除并存高）排除并存高AG代酸对代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高掩盖作用，正确反映高 AG代酸时等量的代酸时等量的HCO3-下降下降 2）揭示被高）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在在 例：例：pH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L 分析分析：实测：实测HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的代酸，掩盖了真实的HCO3-值，值，需计算潜在需计算潜在HCO3-=实测实测HCO3+AG =24+AG =34 mmol/L，高于正常高限高于正常高限27mmol/L，故存在高，故存在高AG代酸并代碱。代酸并代碱。代偿公式代偿公式 1)代谢代谢(HCO3-）改变为原发时：）改变为原发时：代酸时：代偿后代酸时：代偿后PaCO2=1.5HCO3-+8 2 代碱时：代偿后的代碱时：代偿后的PaCO2升高水平升高水平 （PaCO2）=0.9 HCO3-5 2)呼吸呼吸(PaCO2）改变为原发时，所继发）改变为原发时，所继发HCO3-变化分急变化分急 性和性和 慢性（慢性（35天），其代偿程度不同天），其代偿程度不同:急性呼吸（急性呼吸（PaCO2）改变时，所继发）改变时，所继发HCO3-变化为变化为34 mmol 慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平升高水平 (HCO3-）=0.35PaCO25.58 慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-降低水平降低水平 (HCO3-）=0.49 PaCO21.72 一、看一、看pH pH：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）pHpH值：为动脉血中值：为动脉血中HH+浓度的负对数，正常值为浓度的负对数，正常值为7.357.357.457.45，平均为，平均为7.47.4。pHpH值有三种情况：值有三种情况：pHpH正常正常、pHpH、pHpH。pHpH正常：可能确实正常或代偿性改变正常：可能确实正常或代偿性改变。pHpH7 7.4545为碱血症为碱血症，即失代偿性碱中毒即失代偿性碱中毒。pHpH7 7.3535为酸血症为酸血症，即失代偿性酸中毒即失代偿性酸中毒。碱或酸中毒包括碱或酸中毒包括：代偿性和失代偿碱或酸中毒：代偿性和失代偿碱或酸中毒。pHpH值能解决是否存在酸值能解决是否存在酸/碱血症，但是碱血症，但是 1.1.不能发现是否存在（不能发现是否存在（pHpH正常时）代偿性酸碱平衡正常时）代偿性酸碱平衡失调；失调；2.2.不能区别是（不能区别是（pHpH异常时）呼吸性或是代谢异常时）呼吸性或是代谢性酸性酸/碱平衡失调。碱平衡失调。例例1.pH1.pH值正常有值正常有3 3种情况：种情况：HCOHCO3 3和和H H2 2COCO3 3数值均正常数值均正常范围内。范围内。HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3，虽然，虽然PHPH值正常，但单看值正常，但单看pHpH值无法判断是否存代偿性酸碱平衡失调值无法判断是否存代偿性酸碱平衡失调。例例2.pH2.pH可能是可能是HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3引起，单看引起，单看pHpH值无法值无法区别这两种情况。区别这两种情况。二二、看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调 原发性原发性HCOHCO3 3增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征 代碱：低钾低氯代碱：低钾低氯;代酸：代酸：1 1.产酸多：乳酸产酸多：乳酸、酮体酮体;2 2.获酸多：阿司匹林；获酸多：阿司匹林；3 3.排酸障碍：肾脏病排酸障碍：肾脏病;4 4.失碱：腹泻等导致酸中毒失碱：腹泻等导致酸中毒;原发性原发性H H2 2COCO3 3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征 原发因素的判定：原发因素的判定：由病史中寻找由病史中寻找重要依据重要依据 由血气指标判断由血气指标判断辅助依据辅助依据 例例1 1：HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3，pHpH值正常。若病史中有上述值正常。若病史中有上述4 4种原发性获酸情况，则种原发性获酸情况，则HCOHCO3 3为原发性变化，而为原发性变化，而H H2 2COCO3 3为继发为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒。如病史中性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒。如病史中有原发性有原发性H H2 2COCO3 3变化，变化，HCOHCO3 3则为继发性或代偿性改变，即诊则为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性呼吸性碱中毒。断为代偿性呼吸性碱中毒。三三、看看“继发性变化继发性变化”：是否符合代偿调节规：是否符合代偿调节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱律定单纯性或混合性酸碱紊乱。在单纯性酸碱紊乱时在单纯性酸碱紊乱时，HCOHCO3 3/H H2 2COCO3 3分数中确定一个分数中确定一个变量为原发性变化后变量为原发性变化后，另一个变量即为继发性代偿性反另一个变量即为继发性代偿性反应应。而在混合性酸碱紊乱时而在混合性酸碱紊乱时，HCOHCO3 3/H H2 2COCO3 3分数中确定一分数中确定一个变量为原发性变化后个变量为原发性变化后，另一个变量则为又一个原发性另一个变量则为又一个原发性变化变化，为讨论方便为讨论方便，称为称为“继发性变化继发性变化”。在酸碱紊乱时在酸碱紊乱时，机体代偿调节机体代偿调节（继发性变化继发性变化）是有一定规律的是有一定规律的。代偿规律包括：代偿规律包括：1 1.方向方向 2 2.时间时间 3 3.代偿预计值代偿预计值 4 4.代偿极限代偿极限 1 1.代偿方向：应同原发性改变相一致代偿方向：应同原发性改变相一致，确确保保pHpH值在正常范围值在正常范围。HCO3（原发性原发性）如如 单纯性单纯性（不一定是不一定是）代谢性代谢性 H2CO3 （继发性继发性）酸中毒酸中毒 HCO3（原发性原发性）又如又如 则为混合性代碱合并呼碱则为混合性代碱合并呼碱 H2CO3 （原发性原发性）2 2.代偿时间：代偿时间：代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需121224h24h。呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿偿，急性者需数分钟急性者需数分钟，慢性者需慢性者需3 35 5天天。名称 原发性改变 继发性改变 未代偿 部分代偿 完全代偿 最大代偿-极限 过代偿 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 3 3.代偿预计值：继发改变是可以用图表和经代偿预计值：继发改变是可以用图表和经验公式计算验公式计算 继发性变化继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否否则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调。失衡类型 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限 代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=1.5HCO382 10mmHg 代碱 HCO3 PaCO2 PaCO2=0.9HCO35 55mmHg 急性呼酸 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.2 2 32mmol/L 慢性呼酸 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.353.8 45mmol/L 急性呼碱 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.22.5 18mmol/L 慢性呼碱 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.5 1.8 15mmol/L 4.4.代偿极限代偿极限:肺（呼吸性）或肾（代谢性）肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。例例1 1.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH 7.32,PaO2 80mmHg，PaCO2 20