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血气分析血气分析 六步法六步法 预计代偿公式？酸碱失衡？潜在HCO3-?阴离子间隙？HH-HH公式公式 H H2 2COCO3 3 H H-+HCO+HCO3 3-KaKa 323COHHCOH反应平衡常数 亨德森亨德森-哈塞尔巴尔赫方程式哈塞尔巴尔赫方程式 HendersonHenderson-Hasselbalch equationHasselbalch equation H+H+浓度只有浓度只有4 41010-8 8mol/Lmol/L，使用不便使用不便，化学家就化学家就把上述公式演变成：把上述公式演变成：pKa=pKa=6 6.1 1，是一个常数是一个常数，=0 0.0303是是COCO2 2的溶解系的溶解系数数。23logPaCOHCOpKaphHH-HH公式也可简化为公式也可简化为 ph 23PaCOHCO323COHHCO534024120HH-HH公式形象的表达公式形象的表达 phph 由此公式可以引申出：四种最基本的酸碱失衡类由此公式可以引申出：四种最基本的酸碱失衡类型：型：PaCOPaCO2 2 呼吸有关呼吸有关 原发原发呼酸呼酸 原发原发呼碱呼碱 HCOHCO3 3-代谢有关代谢有关 原发原发代碱代碱 原发原发代酸代酸 23PaCOHCO肺肾呼吸因素代谢因素强化记忆强化记忆HH-HH公式公式 ph =一句话，HCO3-高示代碱 PaCO2高示呼酸 23PaCOHCO酸碱血气分析六步法血气分析六步法 第一步：看血气数值的内在一致性 第二步：看pH值定酸碱 第三步：看原发因素定代、呼 第四步：看继发变化定单、混 第五步：看AG等定多重 第六步：看临床符合性 第一步：评估血气数值的内在一致性第一步：评估血气数值的内在一致性 根据H-H公式评估血气数值的一致性 如果pH和H+数值不一致，该血气结果可能是错误的 32a24HCOCOPHpH 7.00 7.05 7.10 7.15 7.20 7.25 7.30 7.35 7.40 7.45 7.50 7.55 7.60 估测H+100 89 79 71 63 56 50 45 40 35 32 28 25 举例举例 pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L 根据 H+=2430/14=51.43 核对上表，pH值应该在7.25-7.3之间，而该患者pH 7.29，该血气分析内在一致。32a24HCOCOPH血气分析六步法血气分析六步法 第一步：看血气数值的内在一致性 第二步：看pH值定酸碱 第三步：看原发因素定代、呼 第四步：看继发变化定单、混 第五步：看AG等定多重 第六步：看临床符合性 第二步：看第二步：看PHPH值定酸碱值定酸碱 通常PH值为7.35-7.45。PH值7.45提示碱血症，通常这就是原发因素 即使pH在正常范围，也可能存在酸中毒或碱中毒 核对PaCO2，HCO3-和阴离子间隙 血气分析六步法血气分析六步法 第一步：看血气数值的内在一致性 第二步：看pH值定酸碱 第三步：看原发因素定代、呼 第四步：看继发变化定单、混 第五步：看AG等定多重 第六步：看临床符合性 第三步：看原发因素定代、呼第三步：看原发因素定代、呼 ph值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在H-H公式中HCO3-和PaCO2的比值较量决定着PH的偏向。24比40时PH值为7.40，谁的变化大，PH值就偏向哪一方。在原发性呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反，在原发性代谢障碍时,pH值和PaCO2改变方向相同 换句通俗的话来讲，就是“谁强谁老大”，谁就是原发性变化。23logPaCOHCOpKaph原发因素出现的早，且变化幅度大，继发因素出现的晚，且变化幅度小，只是为了代偿而变化。既然原发因素决定PH值变化方向，所以可以从PH值看原发因素是酸中毒还是碱中毒。因此PH值7.45原发因素为碱中毒。判断出原发因素是酸中毒还是碱中毒后，选出PaCO2和HCO3-两者中符合PH变化方向的一项做为原发因素：PH7.40,PaCO2 原发因素呼碱 HCO3-原发因素代碱 血气分析六步法血气分析六步法 第一步：看血气数值的内在一致性 第二步：看pH值定酸碱 第三步：看原发因素定代、呼 第四步：看继发变化定单、混 第五步：看AG等定多重 第六步：看临床符合性 第四步：看继发变化定单、混第四步：看继发变化定单、混 PaCO2和HCO3-两者中一旦某一项确定为原发因素，那么另一项则为继发变化。若二者变化方向相反，必为混合性酸碱失衡，若二者变化方向相同，可以使用预计代偿公式计算。通常情况下，代偿反应不能使PH恢复正常。异常预期异常预期 代偿反应代偿反应 校正因子校正因子 代谢性酸中毒 PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2 急性呼吸性酸中毒 HCO3-=(PaCO2-40)/10+24 3 慢性呼吸性酸中毒 HCO3-=(PaCO2-40)/3+24 代谢性碱中毒 PaCO2升高=0.6（HCO3-）急性呼吸性碱中毒 HCO3-下降=2（PaCO2/10）慢性呼吸性碱中毒 HCO3-下降=5（PaCO2/10)至7（PaCO2/10)举例举例 pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L 判断：PaCO2 和HCO3-均降低，pH 7.29应考虑为代酸，应用代酸预计代偿公式PaCO2=(1.5HCO3-)+82 PaCO2代偿范围为2731mmHg，而实际PaCO2 30mmHg，得出结论：单纯代酸，如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。血气分析六步法血气分析六步法 第一步：看血气数值的内在一致性 第二步：看pH值定酸碱 第三步：看原发因素定代、呼 第四步：看继发变化定单、混 第五步：看AG等定多重 第六步：看临床符合性 第五步：看第五步：看AGAG等定多重等定多重 AG：血清中未测定的阴离子与未测定阳离子之差。AG=uA-uC=(Na+K+)-(Cl-+HCO3-),由于血清中K+较低，且变化较小，对AC影响不大，故上式可简化为Na+-(Cl-+HCO3-)=124 AG 的 正 常 值 124mmol/L.AG16 可 能 有 代 酸，AG30 mmol/L肯定有代酸。根据AG将代谢性酸中毒分为2类：高AG,正常血氯性代谢性酸中毒。高血氯,正常AG性代谢性酸中毒。所有体液，包括血液都是电中性的，所有的负电荷=所有的正电荷 HA(弱酸)=H+A-H+HCO3-=H2CO3 H2CO3=CO2+HCO3-increaseincrease ofof A A-=decrease=decrease ofof HCOHCO3 3-AG=HCO3-单纯的高AG代酸 Na+Cl-HCO3-AG “潜能”HCO3-正常AG 实测AG AG 实测HCO3-图3-3 潜能HCO3-示意图 AG加上实测HCO3-能预计可能达到的HCO3-的新水平，即“潜能”HCO3-=AG实测HCO3-。并可根据AG与HCO3-的关系判断：AG16mmol往往提示AG升高性代酸，若AG=HCO3-,AG升高性代酸，AGHCO3-，代酸并代碱 Emmett认为除特殊情况外，AG升高实际上是代酸的同义词。AG的价值在于发现特殊情况下的代酸。AG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据。DuBose称AG的增高数可以用来粗略估计血浆“潜能”HCO3-的量。另外，因为AG的值与白蛋白相关，对于低蛋白血症患者，阴离子间隙正常值低于12 低蛋白血症患者血浆蛋白浓度每下降1mg/dL，阴离子间隙正常值下降约2.5。血气分析六步法血气分析六步法 第一步：看血气数值的内在一致性 第二步：看pH值定酸碱 第三步：看原发因素定代、呼 第四步：看继发变化定单、混 第五步：看AG等定多重 第六步：看临床符合性 第六步：看临床症状符合性第六步：看临床症状符合性 酸中毒患者多表现为：淡漠、嗜睡、肌张力减弱、血压偏低、血钾升高等 碱中毒患者多表现为：躁动、抽搐、脑功能障碍、血钾低、血氯低等等 预计代偿公式？酸碱失衡？潜在HCO3-?阴离子间隙？