血栓性微血管病.ppt

王 霞 血栓性微血管病 Thrombotic microangiopathies,TMA 血栓性血小板减少性紫瘫血栓性血小板减少性紫瘫 (TTP)(TTP)溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征 (HUS)(HUS)HELLP综合征 急性妊娠脂肪肝(AFLP)其他：恶性高血压、硬皮病肾危象、移植相关TMA、妊娠相关肾病、系统性红斑狼疮相关TMA。抗磷脂综合征相关TMA 临床特征 微血管病性溶血 溶血性贫血 血小板减少 相应的脏器损害 病因 根据病因不同可将TMA分为两大类:(1)病因明确 (2)病因不确切，与临床症状相关 血栓性微血管病的分类 病因明确 感染诱发 大肠杆菌,志贺毒素Verotoxin相关 肺炎链球菌 补体调节功能障碍 遗传性 补体H因子，I因子，膜共同因子蛋白 获得性 如抗H因子抗体 VWF裂解酶 ADAMTS13缺乏 家族性 ADAMTS13缺乏 获得性 ADAMTS13缺乏:自身免疫性 药物诱导 维生素B12代谢缺陷 奎宁 血栓性微血管病的分类 病因不确切,与临床症状相关 HIV感染 肿瘤及肿瘤化疗和放疗 移植和神经钙蛋白抑制剂 妊娠、HELLP综合征、口服避孕药 系统性红斑狼疮，抗磷脂抗体综合征 肾小球肾炎 家族性(不包括病因明确)未分类 发病机制（一）、TTP与血管性血友病因子裂解酶（vWF）活性缺乏有关 vWF（von willebrand facter）多数由内皮细胞合成，存于内皮细胞胞质的 weibel-Palade小体中,受刺激后释放入血,并存于血小板颗粒内。其具有两种功能:(1)发挥因子载体蛋白的作用；(2)在受损毛细血管壁内皮下组织介导血小板粘附，并在高切变应力条件下介导血小板聚集，形成血小板血栓。1982年证实慢性复发性 TTP患者血浆中聚集了血管内皮细胞释放的超大分子的 VWF多聚体(UL-VWF)。它与血小板膜上 GPIb受体发生强烈的相互作用,从而激活血小板,形成血小板-超大分子VWF多聚体-纤维蛋白原微聚集,导致血小板迅速减少。发病机制 正常情况下VWF多聚体一旦分泌入血,迅速被血浆VWF多聚体裂解蛋白ADAMTS13裂解成140kD、176kD的同型异构体。正常人ADAMTS13血浆活性为79%127%。TTP患者由于家族性ADAMTS13基因突变或获得性ADAMTS13缺乏（90%以上），血浆活性明显下降(通常为5%以下)，UL-vWF从内皮细胞分泌后不被裂解，而是粘附于细胞表面，流经此处的血小板与UL-vWF粘附，通过血小板活化糖蛋白IIb/IIIa复合体聚集，形成血小板栓子，致使血管阻塞诱发TTP。发病机制（二）、HUS发病与志贺毒素作用及血浆因子H缺乏有关 病理生理 共同的病理损害为：血管壁增厚（主要为动脉和毛细血管）伴肿胀或内皮细胞从基底膜脱落，内皮下绒毛物质沉积，血管腔血小板栓塞或完全阻塞。病理生理 TTP与HUS有所不同 TTP的微血栓发生于大多数组织器官，血栓由血小板聚集而成，含有丰富的vWP,不含或含很少纤维蛋白。HUS的微血栓主要发生于肾脏，血栓由血小板、纤维蛋白构成,很少有vWP,内皮细胞有肿胀脱落坏死表现。