血栓弹力图简介.ppt

血 栓 弹 力 图 血栓弹力图TEG检测项目 TEG普通检测患者凝血全貌（高凝、低凝、纤抗）TEG肝素检测肝素、低分子肝素监测 TEG血小板图(AA、ADP)抗血小板药监测 3 InitiationPlatelet plug formsFibrin strands formClot growsMaximum clot formsClot degradation takes overClot dissolvedDamage repaired常规凝血常规凝血检测检测 PT APTT Bleeding Time D-dimer FSP Platelet Count&Function Hemostatic status 血液凝固血液凝固过程过程 TEG原理示意图 杯盖 0.36ml全血 测试杯 TEGTEG功能原理功能原理 枸橼酸化全血标本枸橼酸化全血标本+钙钙+高岭土激活剂高岭土激活剂 TEGTEG曲线图形曲线图形 血小板聚集功能血小板聚集功能 凝血因子凝血因子 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解 精确诊断三种高凝类型 凝血因子高凝凝血因子高凝 -脑梗风险高！脑梗风险高！抗凝治疗：抗凝治疗：肝素、华法林 血小板高凝血小板高凝 -脑梗、心梗风险高！脑梗、心梗风险高！抗血小板治疗：抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷 凝血因子和血小板高凝凝血因子和血小板高凝脑梗、心梗风险脑梗、心梗风险极高！极高！抗凝抗血小板：抗凝抗血小板：肝素、阿司匹林 8 目前常规内外源凝血功能实验（如：PT,APTT）只能检测无血小板参与状态下的血浆中凝血因子活性。它不能阐明凝血全过程，只能反映凝血过程中某一阶段或某种凝血产物 在生理状态下血小板参与凝血反应，血小板与凝血因子的相互作用及其复杂，无血小板参与的凝血检测不能反应凝血全貌 常规内外源凝血功能实验 TEG 凝血因子指标R延长至10 华法林效果使用评估，指标：华法林效果使用评估，指标：R 支架后评估血栓风险，指标：支架后评估血栓风险，指标：MA 心脏病患者(PCI术后)Gurbel et al.“Platelet Reactivity in Patients and Recurrent Events Post-Stenting”J Am Coll Cardiol 2005;46:1820-1826 192例冠心病患者PCI术后进行TEG检测，随访6个月的心血管事件：心源性死亡、心肌梗死、需住院的UA、卒中 McCrath DJ et al.Anesth Analg 2005 普通外科患者 术后评估血栓风险，指标：术后评估血栓风险，指标：MA 肝素酶检测肝素酶检测 判断各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果 判断肝素中和后残留的效果 血小板图检测血小板图检测(Platelet Mapping )判断使用不同抗血小板药物不同抗血小板药物后的疗效 What do activated platelets look like?EM of dormant platelets Activated platelets 阿司匹林和氯吡格雷的作用机制 氯吡格雷氯吡格雷 ASA COX ADP ADP C GPIIb/IIIa(Fibrinogen receptor)Collagen thrombin TXA2 2 Activation TXA2 2 AA 抗血小板药疗效怎么看，指标：%inhibition 检测抗血小板药物的疗效，观察指标：普通检测普通检测的的MA值值及合并计算的抑制率抑制率%inhibition 抗血小板药对血小板抑制的百分比 血小板聚集率和药物抑制率 MAThrombin：代表：代表加入凝血酶激活加入凝血酶激活全部血小板与纤全部血小板与纤维蛋白交联维蛋白交联 MAADP/AA：加入：加入AA或或ADP激动剂激动剂激活未被药物抑激活未被药物抑制的血小板制的血小板 MAFibrin：加入：加入因子仅仅激因子仅仅激活纤维蛋白强度活纤维蛋白强度 TEGTEG不同抗血小板药物的分类检查不同抗血小板药物的分类检查 阿司匹林类阿司匹林类 TEGAA 阿司匹林抑制率阿司匹林抑制率 AA%阿司匹林阿司匹林+其他抗血小板药其他抗血小板药 TEGAA+ADP 阿司匹林抑制率阿司匹林抑制率AA%其他药物抑制率其他药物抑制率ADP%阿司匹林抵抗，阿司匹林对血小板抑制率只有8.5%服用抗血小板药物抑制率检测服用抗血小板药物抑制率检测 阿司匹林抑制率阿司匹林抑制率8.5%关于阿司匹林抵抗（关于阿司匹林抵抗（AR）的相关报道）的相关报道 2001年，Gum等发表了一组(325例)稳定性心血管病患者的血小板聚集能力资料，入选者均服用阿司匹林(325mgd，7d)，利用血小板聚集实验判断“阿司匹林抵抗”。结果发现在上述人群中，AR的发生率为5.5%，AR多发生于女性及老年人，与种族、有无并发糖尿病、肾脏疾病、肝脏疾病和血小板数量无关。并对以上病例随访2年，观察主要复合终点事件(死亡、心肌梗死和脑血管事件),2003年公布结果显示：最初被确定为AR的患者中，死亡、心肌梗死、脑血管事件发生率显著增高。在17例AR患者中，4例(24%)死亡或发生心肌梗死或脑血管事件，而阿司匹林反应良好患者的309例中30例(10%)发生不良事件。Grobemeyer等检测了180例脑卒中后患者口服500mg阿司匹林12h后的血小板反应性，其中60例的血小板反应性增强(占13)，这些患者被归为“继发性阿司匹林无反应者”。随访2年后，发现无反应者比敏感者再发血管事件的风险高89(分别为4O和4.4，P0.0001)。关于阿司匹林抵抗（关于阿司匹林抵抗（AR）的相关报道）的相关报道 Mueller等也曾报道在100例接受经皮周围血管介入治疗的跛行患者中，服用100mg阿司匹林后仅40的患者显示血小板功能被很好地抑制。对这些患者随访后发现，阿司匹林不敏感者术后血管再狭窄率比阿司匹林敏感者高87。关于阿司匹林抵抗（关于阿司匹林抵抗（AR）的相关报道）的相关报道 2002年Eikelboom等报道了他们对HOPE试验中一部分患者的研究结果，检测976例服用阿司匹林的心血管病患者小便中的11-脱氢-血栓素B，随访5年后发现：AR者发生心肌梗死、脑卒中和致命性事件的危险增高，高尿11-脱氢-血栓素B(TXB2)组发生心肌梗死的危险是低值组的2倍，心血管意外事件增加1.8倍，心源性死亡的危险增加3.54倍(P值分别为0.006及70%70%出院时出院时 70%70%随访、抗血小随访、抗血小板长期维持板长期维持 50%50%35 手术指导方案-前瞻性评估 TEG 方案方案 临临床床问题问题 答案答案 术前术前 (TEG(TEG血小板图实验血小板图实验)病人的凝血状态是否能做外科手术病人的凝血状态是否能做外科手术?是否需要术前管理病人的凝血状况是否需要术前管理病人的凝血状况?评估评估出血风险？出血风险？是否需要停用抗血小板药物？是否需要停用抗血小板药物？目前药物残留情况，如：服用了波目前药物残留情况，如：服用了波立维（立维（PlavixPlavix)有效管理出血或凝血风险（已诊断有效管理出血或凝血风险（已诊断的或尚未诊断的）的或尚未诊断的）做好充分的准备（如：准备血小板）做好充分的准备（如：准备血小板）选择合适的手术时间选择合适的手术时间 术中术中 基础凝血基础凝血 复温复温 鱼精蛋白后鱼精蛋白后 停跳手术时抗凝疗效是否充分？停跳手术时抗凝疗效是否充分？出凝血风险评估及紧急处理方案出凝血风险评估及紧急处理方案?肝素化是否完全被逆转肝素化是否完全被逆转?是否需要输异体血？是否需要输异体血？当有出血风险时当有出血风险时-成分输血成分输血 辅助判断输血成分：血小板还辅助判断输血成分：血小板还是凝血因子是凝血因子 区别外科手术导致的出血区别外科手术导致的出血 区分由于肝素反弹导致出血区分由于肝素反弹导致出血 区分原发或继发纤溶区分原发或继发纤溶 当出现血栓风险时当出现血栓风险时 选择抗凝药物还是抗血小板选择抗凝药物还是抗血小板药药 抗凝药物剂量判定抗凝药物剂量判定 术后术后 恢复室或恢复室或ICU ICU 停用抗血小板药物停用抗血小板药物 病人的凝血状况评估病人的凝血状况评估?为什么病人还在出血为什么病人还在出血?是否需要二次手术？是否需要二次手术？心脏介入治疗后的患者需做其他非心脏手术，如何准备？术前一周停用抗血小板药物，辅助肝素，并用TEG肝素+血小板图检验，保证：MA指标正常 抗血小板药抑制率不得30%肝素不得过量 结合手术类型结合手术类型、病史、临床、病史、临床实际情况！实际情况！血栓弹力图（AA+ADP)检测用血：2毫升 静脉或动脉全血：安静环境，一针见血 枸橼酸(蓝盖）和肝素化（绿盖）抗凝管各一份 采血量：按刻度要求抽满 抗凝管：肝素浓度14.5IU 检测时间 全部血样2h以内检测（不适合常规开的空腹抽血不适合常规开的空腹抽血）枸橼酸抗凝管要15分钟后检测 谢谢 谢！谢！