血栓和止血常规七项的检测.ppt

%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%血栓性疾病 感染 癌症 意外事故 5 10 15 20 25 30 肺部疾病 艾滋病 世界人口死亡原因分析世界人口死亡原因分析(WHO statistics)随着科技的发展，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。疾病谱的变化疾病谱的变化 我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为2.9亿亿，每5个成年人中就有1人患心血管病。国每天心血管病死亡9590人，估计每10秒钟心血管病死亡1人。（中国国家心血管病（中国国家心血管病中心发布中心发布中国心血管病报告中国心血管病报告2012）血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死或致残的直接原因，没有血栓就没有心血管病！血栓性疾病中，静脉血栓占70左右，动脉血栓占30左右。尸解资料显示，静脉血栓的发生率只有只有11%15%被生前临床诊断。易被漏诊、误诊。介入科介入科 血管外科血管外科 呼吸科呼吸科 ICU 普通外科普通外科 老年科老年科 肿瘤科肿瘤科 骨骨科科 内分泌内分泌 神经科神经科 肾病肾病科科 儿科儿科 妇产科妇产科 血栓血栓 动脉及静脉动脉及静脉 外科和内科外科和内科 心脏科心脏科 神经外科神经外科 血液科血液科 泌尿外科泌尿外科 创伤外科创伤外科 心胸外科心胸外科 血栓栓塞与疾病（病区血栓栓塞与疾病（病区 ）临床对实验室检测的需求临床对实验室检测的需求 出血性疾病出血性疾病的筛查和确诊的筛查和确诊 重点关注血栓栓塞性疾病重点关注血栓栓塞性疾病 血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测 抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计 现状现状 目前已通过FDA认证的血栓与止血项目有156种。发达国家血栓与止血项目占常规试验的三分之一 我国差距非常明显，大多数医院仍只开展出凝血4项 检测方法学的改进，自动化检测技术的不断提高，使得大标本、多项目的快速检测成为可能。需要临床医师和检验共同努力！常用的血栓与止血检测项目常用的血栓与止血检测项目 血小板计数、血小板功能检测 PT、APTT、Fbg、TT 各种凝血因子、vWF AT、PC、PS FDP、D-D、2 纤溶酶抑制物（2-PI）、纤溶酶原（PLG）狼疮抗凝物（LA）肝素 常规筛查七项的必要性常规筛查七项的必要性 涵盖血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统 为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息 能实现自动化快速检测 成本较低，便于普及 PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer 一、凝血酶原时间测定（一、凝血酶原时间测定（PT）PT：凝血酶原时间 PT的结果表示：凝固时间（sec）用于术前筛查和因子缺乏的筛查 凝血酶原时间比值（PTR）较少使用 活动度（%）肝脏功能评价的较好指标 国际正常化比率（INR）口服抗凝剂监测 （international normalized ratio），即用国际参照凝血活酶标定所用凝血活酶的ISI值，用标好ISI的试剂测待测标本与参比血浆的PT（S），其结果用INR表达，从而建立了PT结果的室间可比性。INR=（患者PT时间/正常参考PT时间）凝血酶原时间比值凝血酶原时间比值(PTR)(PTR)国际标准化比值国际标准化比值(INR)(INR)参考值为11-14s；待测者的结果超过正常对照3s以上有临床意义。用病人PT值/正常PT值来表达；其参考值为0.82-1.15。INR=(Patient PT MNPT(Mean normal PT)(ISI 百分比活性百分比活性 PTPT结果的报告方式结果的报告方式 秒数秒数(S)(S)PTPT的临床应用的临床应用 评估外源凝血因子缺陷评估外源凝血因子缺陷2.5.7.102.5.7.10 评估肝病评估肝病(肝硬化、肝炎、黄疸肝硬化、肝炎、黄疸)和维生素和维生素K K缺乏症缺乏症 监测口服抗凝药物监测口服抗凝药物 易栓症、血栓前状态和脑、肺等静脉血栓二级预防易栓症、血栓前状态和脑、肺等静脉血栓二级预防 手术前止血功能的筛查手术前止血功能的筛查 12 PT反映4种维生素K依赖因子中的三种：F（凝血酶原）F F 注：华法林只对没有合成好的凝血因子有抑制作用，对合成好的凝血因子无抑制作用，其抗凝效果滞后，起效需2d。PTPT对华法林的监测对华法林的监测 14 2.5-3.0 心肌梗死、动脉血栓和人工瓣膜置换 2.5-3.0 反复性深静脉血栓形成和反复性肺栓塞 2.0-2.8 治疗深静脉血栓形成、肺栓塞和一过性脑缺血发作 2.0-2.5 腰部、股骨骨折手术 1.5-2.5 预防深静脉血栓形成 INRINR范围范围 疾疾 病病 口服抗凝剂治疗的监测范围口服抗凝剂治疗的监测范围 二、二、活化部分凝血活酶时活化部分凝血活酶时间测定（间测定（APTT）16 APTTAPTT的临床应用的临床应用 评估内源凝血因子缺陷 筛查狼疮样抗凝物 监测肝素的临床应用 手术前止血功能的筛查 APTT的临床应用 手术前的筛选试验 凝血因子缺乏的筛选 先天性缺乏 凝血因子VIII缺乏-血友病A 凝血因子IX缺乏-血友病B 凝血因子XI或XII缺乏 VWD（低VIII因子）获得性缺乏 肝病，DIC，.肝素抗凝治疗监测 狼疮抗凝物（LA）检测 单纯单纯APTTAPTT延长延长 APTTAPTT纠正实验纠正实验 即刻：纠正即刻：纠正 2 2小时：纠正小时：纠正 即刻：纠正即刻：纠正 2 2小时：不纠正小时：不纠正 即刻：不纠正即刻：不纠正 2 2小时：不纠正小时：不纠正 凝血因子缺乏：凝血因子缺乏：FVIIIFVIII、IXIX、XIXI、XIIXII 凝血因子抑制物凝血因子抑制物:FVIIIFVIII抑制物等抑制物等 抗磷脂抗体：抗磷脂抗体：狼疮抗凝物等狼疮抗凝物等 患者血浆：正患者血浆：正常血浆常血浆1:11:1混合混合 APTTAPTT纠正实验纠正实验 肝素通常采用APTT监测，以判断疗效，该值一般应维持于正常值的1.52.5倍。不同设备与试剂APTT参考值略有不同。即使APTT在治疗范围内，也可出现严重的出血并发症。肝素与肝素与APTTAPTT 因子因子XIIIXIII缺乏症缺乏症 PTPT与与APTTAPTT联合分析联合分析 三、纤维蛋白原含量测定三、纤维蛋白原含量测定（Fg）1.监测凝血功能是否有效监测凝血功能是否有效 2.在手术前后出血和血栓形成的风险评估在手术前后出血和血栓形成的风险评估 3.诊断局部缺血心脏病的危险性诊断局部缺血心脏病的危险性 4.预防血栓形成（独立因素）预防血栓形成（独立因素）5.溶栓、抗凝治疗效果监测溶栓、抗凝治疗效果监测 6.肿瘤病人化疗、转移肿瘤病人化疗、转移 7.DIC晚期晚期 8.严重感染、创伤严重感染、创伤 纤维蛋白原（纤维蛋白原（FgFg）的临床应用）的临床应用 1.纤维蛋白原增加见于月经期和妊娠期、糖尿病、动脉硬化症、大叶肺炎、支气管肿瘤、肾病综合症、淀粉样变性、尿毒症、亚急性细菌性心内膜炎、心包炎、心肌梗死、血栓性静脉炎等。剧烈运动后纤维蛋白原可增加。2.纤维蛋白原减少见于先天性纤维蛋白原缺乏症、异常纤维蛋白原血症、新生儿、早产儿、肝损伤（如氯仿、磷、急性黄色肝萎缩、微生物毒素中毒、肝硬化）、恶性肿瘤、严重结核病、烧伤、纤维蛋白原溶解活性增高等。四、凝血酶时间测定（四、凝血酶时间测定（TT）TTTT的临床应用的临床应用 原发性或继发性纤溶亢进时产生大量FDP，干扰纤维 蛋白的聚合，导致TT延长。普通肝素治疗时，TT显著延长。溶栓治疗时，FDP增高，纤维蛋白原降低，TT延长。严重肝病、肝移植、恶性肿瘤、SLE、流行性出血热、过敏性休克等疾病可导致血浆肝素样物质增多。纤维蛋白原质或量的异常：低纤维蛋白原血症、异常 纤维蛋白原血症，TT延长。TTTT纠正实验纠正实验 五、抗凝血酶（五、抗凝血酶（AT）抗凝血酶（抗凝血酶（antithrombinantithrombin，ATAT ）由肝脏、血管内皮细胞、）由肝脏、血管内皮细胞、巨核细胞合成，巨核细胞合成，依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制剂，是人体内主要的血浆依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制剂，是人体内主要的血浆 抗凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的抗凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的 70%70%80%80%。ATAT与酶与酶1 1：1 1复合物复合物，这种共价结合是不可逆的。，这种共价结合是不可逆的。肝素作用于肝素作用于ATAT的赖氨酸残基从而大大增强的赖氨酸残基从而大大增强ATAT的抗凝酶活性的抗凝酶活性。XII 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白凝块 内源途径 XI IX VIII X V II 抗凝血酶抗凝血酶 外源途径 组织因子 VII 蛋白 C 系统 凝固抑制凝固抑制 肝素治疗与肝素治疗与ATAT监测监测 肝素作为辅因子，作用于AT的赖氨酸残基，可使AT灭 活凝血酶作用大大增强（2000倍以上），促进AT与凝 血酶结合更快，更稳定使凝血酶立即失活。ATAT活性活性70%70%，肝素抗凝效果降低，肝素抗凝效果降低 ATAT活性活性50%50%，肝素抗凝作用明显下降，肝素抗凝作用明显下降 ATAT活性活性30%5天）严重的血小板减少症，会引起威胁生命的血栓并发症 AT：检查是否存在因为AT缺陷引起的肝素抵抗 普通肝素治疗静脉血栓栓塞 监测的指标 由于不同国家的推荐*以及不同APTT试剂的使用*，以上各值可能会有不同给药方式 标本采集时间 肝素水平*（IU/ml）APTT比率*（患者/正常参考值）静脉持续滴注 任何时间 0.3-0.6 2-3 下一次注射前1小时 0.15 1.5 皮下给药 两次注射之间 0.3-0.6 2-3 溶栓治疗的监测 溶栓治疗的目的是用溶栓药物溶解已形成的血栓。溶栓药物主要有链激酶（SK）、尿激酶（UK）和组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等。溶栓治疗易发生出血，一般轻度出血为5%-30%，重度出血为1%-2%，必须对是否会发生出血及有无溶栓效果进行监测。溶栓治疗指溶栓药物使之形成的血栓或阻塞于血管中的栓子溶解，从而使血管再通，恢复血液循环的一种治疗方法。这些药物用过量，会造成出血。用量不足达不到预期的效果，因此在药物应用过程中，必须进行实验室监测。口服抗凝剂治疗（口服抗凝剂治疗（OATOAT）的监测）的监测 PT实验是最常用的检测，用于监测由口服抗凝药物（香豆素/华法令之类）引起的维生素K依赖性因子II、VII和X功能性水平变化。血浆凝血酶原时间比率（PTR）1.5-2.0 国际标准化比率（INR）2.0-3.0 口服抗凝剂治疗（口服抗凝剂治疗（OATOAT）的监测）的监测 PT实验是最常用的检测，用于监测由口服抗凝药物（香豆素/华法令之类）引起的维生素K依赖性因子II、VII和X功能性水平变化。血浆凝血酶原时间比率（PTR）1.5-2.0 国际标准化比率（INR）2.0-3.0 通过通过INRINR值反映值反映PTPT结果结果 INR值是PT比率的国际敏感指数（ISI）次方。它代表的是，当存在有国际参考值时的PT比率。每一个批号的PT 试剂都有其特定的ISI值，在不同仪器上操作其值也可能不同。因此，ISI值对试剂和仪器来说都是特异的。INR=(病人 PT/正常对照PT)ISI DIC的早期诊断和动态监测的早期诊断和动态监测 外科手术前后的血栓形成及出血监测外科手术前后的血栓形成及出血监测 静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估 病理产科血栓风险评估及产后大出血监测病理产科血栓风险评估及产后大出血监测 儿科疾病高凝状态监测及预后评估儿科疾病高凝状态监测及预后评估 恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测 肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）常规七项检测的临床应用常规七项检测的临床应用 肾脏疾病（肾病综合征、肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后肾移植术后）心血管疾病病情评估心血