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血栓与止血检测血栓与止血检测 安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院 临床检验诊断教研室临床检验诊断教研室 朱帮强朱帮强 血友病 血友病的关节内和肌层出血 血友病的大面积皮下出血 DIC的大面积皮下出血 紫癜（皮肤出血）血管中流动的血液为什么不凝固？血管中流动的血液为什么不凝固？破损的血管为什么能止血？破损的血管为什么能止血？在生理状态下：机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统 凝血凝血 血栓血栓 抗凝抗凝 出血出血 作为一个临床医生作为一个临床医生 首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制 应该如何正确选择实验室检查项目？应该如何正确选择实验室检查项目？怎样来正确判断检验结果？怎样来正确判断检验结果？抗凝机制抗凝机制 正常止血机能正常止血机能 两个方面两个方面 四个因素四个因素 凝血机制凝血机制 血管壁 血小板 凝血系统凝血系统 抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统 凝血与抗凝机制的病理生理基础 一、血管壁的作用一、血管壁的作用 血管的止血作用表现为血管的止血作用表现为:血管的收缩血管的收缩 血小板的激活血小板的激活 凝血系统的激活凝血系统的激活 局部血粘度的增高局部血粘度的增高 1、血管壁的结构 图4-1-1.小血管结构模式图 血管壁的结构血管壁的结构 内膜层：血管内皮细胞（合成释放内膜层：血管内皮细胞（合成释放PGI2、NO，抗血栓形成；棒杆状小体，抗血栓形成；棒杆状小体-合成合成vWF）基底膜基底膜 中膜层：平滑肌、弹力纤维、胶原中膜层：平滑肌、弹力纤维、胶原 外膜层：结缔组织外膜层：结缔组织 2、血管壁的止血作用 图4-1-2.小血管受损模式图（一）血管壁的收缩（一）血管壁的收缩 图4-1-3.血管收缩模式图 血管壁的收缩作用血管壁的收缩作用 小动脉平滑肌发生神经轴突反射小动脉平滑肌发生神经轴突反射性收缩，血流减慢或阻断性收缩，血流减慢或阻断 受损内皮细胞合成、释放缩血管受损内皮细胞合成、释放缩血管物质物质TAX2、5-HT、ET-1 易于血栓形成易于血栓形成 （二）（二）激活血小板作用激活血小板作用 Vascular injury 图4-1-4.血管激活血小板模式图 FgCa2+激活血小板作用激活血小板作用 受损内皮释放受损内皮释放vWF与胶原等结合变构，与胶原等结合变构，再与血小板结合介导血小板黏附于内皮再与血小板结合介导血小板黏附于内皮下组织下组织 内皮细胞产生血小板活化因子（内皮细胞产生血小板活化因子（PAF）促使血小板聚集和释放，形成早期血栓促使血小板聚集和释放，形成早期血栓 （三）（三）促进凝血促进凝血 Vascular injury FIBRIN CLOT a-TF-Ca2+a-a-Ca2+-pl TFTF a a Thrombin Prothrombin Fibrinogen 图4-1-5.血管促凝模式图 促进凝血促进凝血 外膜外膜TF释放入血，内皮细胞合成表释放入血，内皮细胞合成表达达TF，激活凝血因子，激活凝血因子，启动外源，启动外源性凝血系统，性凝血系统，受损血管激活凝血因子受损血管激活凝血因子，启动内，启动内源性凝血系统，促进凝血源性凝血系统，促进凝血 正常血管壁抗血栓形成能力 血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成 前列环素前列环素(PGI(PGI2 2)扩张血管扩张血管、抑制血小板功能抑制血小板功能 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA)(PA)激活纤溶酶激活纤溶酶、清除小凝块清除小凝块 血栓调节蛋白血栓调节蛋白(TM)(TM)参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性 二、血小板止血功能二、血小板止血功能 1 1.粘附粘附、聚集在血管破损处聚集在血管破损处，形成白色血栓形成白色血栓 2 2.释放活性物质释放活性物质，促进血小板聚集促进血小板聚集，增强血增强血管收缩管收缩 3 3.促进凝血过程促进凝血过程 4 4.血块收缩血块收缩，形成稳固血栓形成稳固血栓 5 5.维持血管壁的完整性维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性毛细血管的通透性 维护血管内皮的完整性维护血管内皮的完整性 血小板参与血管内皮的再生和修复过程，血小板参与血管内皮的再生和修复过程，增强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通透增强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通透性和脆性。性和脆性。血小板的作用血小板的作用 血管受损血管受损 vWFvWF 血小板黏附血小板黏附 PLTPLT聚集聚集 ()FgFg PLTPLT释放释放(5(5-HT ADP)HT ADP)血管血管 加速加速 加速加速a a 使纤维蛋白使纤维蛋白 收缩收缩 聚集聚集 形成形成 网收缩网收缩 一期止血缺陷特征一期止血缺陷特征 一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷所致的一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷所致的出血病。出血病。1 1.皮肤皮肤、粘膜出血为主粘膜出血为主，内脏出血少见内脏出血少见。2 2.创伤后即刻出血创伤后即刻出血，持续时间较长持续时间较长。3 3.压迫止血有效压迫止血有效，止血后不易复发止血后不易复发。4 4.输血或输血制品效果差输血或输血制品效果差 常用筛选试验如下：常用筛选试验如下：1 1.毛细血管抵抗力试验毛细血管抵抗力试验（CRPCRP）2 2.出血时间出血时间（BTBT）3 3.血小板计数血小板计数（PLTPLT）4 4.血块收缩试验血块收缩试验(CRT)(CRT)三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程 血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应复杂的酶促反应和分子聚合过程和分子聚合过程。凝血因子及其特性凝血因子及其特性 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK PK 激肽释放酶原激肽释放酶原 HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原 目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，个，按罗马字命名的有按罗马字命名的有1212个，以个，以及高分子量激肽原及高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原激肽释放酶原(PK)(PK)大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称称VitkVitk依赖因子依赖因子 除除TFTF外，都存在于血液；外，都存在于血液；除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外，均为蛋白）外，均为蛋白质。质。正常情况下，所有因子都处正常情况下，所有因子都处于无活性状态于无活性状态 凝血机制分为三个阶段，两个途径分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶活酶形成第一阶段：凝血酶活酶形成 第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成 IIa Ca2+VIII VIIIa III Plt-PF3 Ca2+IIa Xa V Va Ca2+正常凝血过程（瀑布学说）正常凝血过程（瀑布学说）PF3（磷脂）凝血酶原凝血酶原(II)(II)凝血酶凝血酶(IIa)(IIa)纤维蛋白原纤维蛋白原(I)(I)可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面 HMWK K XII XIIa 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放 组织因子（组织因子（III）XI XIa IIa、IXa XIIa、K IX IXa VIIa VII XIII XIIIa 参加因子参加因子：X Xa VIII、IX、XI、XII V、X、II、I III、VII Ca2+、PF3 Ca2+IIa HMWK PK K 四、正常抗凝系统 细胞抗凝机制细胞抗凝机制 单核单核-巨噬细胞巨噬细胞 肝细胞肝细胞 吞吞 噬噬 清清 除除 凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物 体液抗凝作用体液抗凝作用 AT-TFPI 肝素肝素 a a a a a K a a TF/a 肝素辅因子肝素辅因子 APC+PS 激活纤溶激活纤溶 a/TM PC（肝和内皮细胞合成）TFPI 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 AT-抗凝血酶抗凝血酶 Pc、Ps TM血栓调节蛋白血栓调节蛋白 Ca2+二期止血缺陷特征二期止血缺陷特征 凝血因子缺陷或病理性抗凝物质存在所致的凝血因子缺陷或病理性抗凝物质存在所致的出血出血。1 1.深部组织和关节深部组织和关节、肌肉或内脏出血难以止肌肉或内脏出血难以止血为主血为主。2 2.创口延迟性出血难止创口延迟性出血难止，持续时间较长持续时间较长。3 3.压迫止血效果欠佳压迫止血效果欠佳 4 4.输血制品有效输血制品有效，但易复发但易复发。二期止血缺陷二期止血缺陷 常用筛选试验如下：常用筛选试验如下：1 1.活化的部分凝血活酶时间活化的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）2 2.凝血酶原时间凝血酶原时间（PTPT）3 3.纤维蛋白原含量测定纤维蛋白原含量测定（FgFg）4 4.凝血酶时间凝血酶时间（TTTT）五、纤维蛋白溶解系统的作用五、纤维蛋白溶解系统的作用 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物t t-PA uPA u-PA a K aPA a K a （+）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 PL PL 纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物 （+）水解水解 X X 纤维蛋白及纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白原纤维蛋白原 降解产物降解产物 D D-D D等等 t-PA u-PA：内皮细胞 肾小管上皮细胞 PLG 血小板聚集血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统 纤溶活性亢进特征纤溶活性亢进特征 1.皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。2.创口以渗血为特征创口以渗血为特征，难于止血难于止血，尤其损伤部尤其损伤部位位。3.血凝块易溶解血凝块易溶解，对抗纤溶药有效对抗纤溶药有效。4.多为获得性多为获得性（由组织创伤或手术由组织创伤或手术、挤压造成挤压造成的的）。纤溶系统活性筛选试验纤溶系统活性筛选试验 观察纤溶活性变化观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：常用筛选试验有：1 1.优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间（ELTELT）2 2.纤维蛋白纤维蛋白（原原）降解产物测定降解产物测定（FDPsFDPs）3 3.D D-二聚体测定二聚体测定（DDDD）凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统 血管内皮细胞 止凝血障碍的实验室检查止凝血障碍的实验室检查 检查目的检查目的 止凝血障碍疾病的诊断止凝血障碍疾病的诊断 抗凝治疗监测抗凝治疗监测 溶栓治疗效果判断溶栓治疗效果判断 术前检查术前检查 标本采集标本采集 病人准备：药物影响。病人准备：药物影响。抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药，如抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药，如APCAPC、避孕药。避孕药。抗凝：抗凝：抗凝剂：抗凝剂：109mmol/L109mmol/L枸橼酸钠枸橼酸钠1:91:9 试管：真空抗凝管、塑料试管试管：真空抗凝管、塑料试管 注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送检，注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送检，2h2h完成。完成。血管壁检测血管壁检测 出血时间测定出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间需的时间称为出血时间(BT)(BT)。主要反映血管壁和血小板。主要反映血管壁和血小板相互作用相互作用 高度怀疑血管因素异常时才做！高度怀疑血管因素异常时才做！参考值参考值BTBT测定器法测定器法 6.96.92.1min 9min2.1min 9min为延长为延长 意意 义义 BTBT延长延长 血小板数量明显血小板数量明显减少减少 5050 10109 9/L/L 血小板功能异常：血