血小板减少性紫癜ppt.ppt

第一节 特发性血小板减少性紫癜（ITP）可称特发性自身免疫性血小板减少性紫癜（IATP）或称原发性血小板减少性紫癜。是临床上最常见的一种血小板减少性疾病。主要由于自身抗体与血小板结合，引起血小板生存期缩短，故破坏增多致血小板减少。女性多于男性；可分为急性型和慢性型。病因与发病机制(一)血小板抗体 ITP发病机理与血小板特异性自身抗体有关。75%患者可测出血小板自身抗体多为IgG和IgA型。抗体通过Fab片段与血小板膜糖蛋白结合。结合了自身抗体的血小板通过与单核-巨噬细胞表面FC受体结合，而易被吞噬破坏。难活ITP，抗血小板抗体对巨核细胞成熟有抑制作用。(二)血小板生存期缩短 用51铬或111铟标记ITP病人血小板生存期仅2-3天甚至仅数分钟(正常为8-10天)。被自身抗血小板抗体包裹的血小板在脾脏被“扣押”破坏。脾脏在ITP发病机理作用：(1)产生抗血小板抗体；(2)巨噬细胞介导的血小板破坏。补充：ITP患者产生自体抗体的原因有：1.感染：细菌或病毒感染与ITP发病有密切关系，其佐证有：(1)80%的急性ITP，在发病前9周左右有上呼吸道感染史；(2)慢性ITP患者，感染所致病情加重；(3)病毒感染后发生的ITP患者，血中可发现抗病毒抗体或免疫复合物(IC)，这种抗体滴度及IC水平与血小板计数及血小板寿命呈负相关。2.肝、脾作用：脾产生血小板抗体地方；血小板破坏地方；体外培养证实：脾是ITP患者PAIg(血小板相关抗体)产生部位；肝在血小板的破坏作用与脾类似。3.遗传因素：现已证明：HLA-DRWa及HLA-DQW3阳性与ITP密切相关。ITP的发生可能受基因调控。4.其他因素：(1)雌激素作用：抑制血小板生成；刺激单核-巨噬细胞吞噬抗体结合的血小板。(2)PAIg影响血小板与毛细血管内皮细胞的功能，可加重出血 临床表现(一)起病情况 急性ITP多见于儿童，起病急，大多在发病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多见。慢性ITP多见于中青年女性，起病隐袭。(二)出血症状：ITP出血常是紫癜型。皮肤粘膜瘀点、瘀斑、紫癜、血疱 急性型：出血症状明显，但可有自限性 慢性型：出血症状较轻，常以月经过多为主诉 急性或慢性型若血小板过低20109/L可致颅内出血危及生命。或明显内脏出血。(三)其他表现：反复出血或较大量出血 可致贫血 ITP患者常无脾肿大或仅少数有轻度脾肿大。若明显脾肿大则可能不是ITP。实验室和特殊检查 1.血象：血小板数多次检查减少 急性型：10-20109/L 慢性型：30-80109/L 血小板体积增大，分布宽度增加。红细胞正常或轻度减少 白细胞数及分类正常 2.止血和凝血象：出血时间延长，血块收缩不良。束臂试验阳性 凝血象(CT、PT、APTT)正常 纤溶功能正常 实验室和特殊检查 3.骨髓象：巨核细胞增多或正常 幼稚巨核细胞增多 产板型巨核细胞减少或缺如 呈现成熟障碍 红系和粒系正常 4.抗血小板抗体测定：ITP患者多可检出抗血小板抗体，包括抗血小板糖蛋白(GP)复合物的抗体(GPIIb/IIIa、Ib/IX等)可有血小板相关补体(PAc3)阳性。注意有假阳性和假阴性。但假阳性小，假阴性多见。5.其他检查：血小板生存时间缩短(1-3天，正常8-10天)诊断和鉴别诊断 全国统一诊断标准：1.多次化验检查血小板数减少 2.脾脏不增大或仅轻度增大 3.骨髓检查：巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍 4.以下五点中应具备任何一点：泼尼松治疗有效；切脾治疗有效；PAIgG增多；PAc3增多；血小板寿命测定缩短 5.排除继发性血小板减少症。鉴别 1.脾亢 2.SLE 3.HIV感染 4.药物性血小板减少 5.恶性血液病 6.感染性血小板减少(登革热等)7.妊娠期及妊高征血小板减少 8.老年血小板减少，注意排除MDS 急性型与慢性型ITP的鉴别急性型慢性型年龄2-6岁多见20-40岁多见性别无差异男:女为1:3诱因1-3周前常有感染史常无起病急骤，常伴畏寒、发热常无出血症状严重，粘膜及内脏出血常见皮肤瘀点、瘀斑、月经过多血小板计数常80%病例可自行缓解反复发作及迁延数月、数年，未见自行缓解治疗 综合治疗：考虑年龄，出血情况，血小板减少程度 紧急处理包括：1.糖皮质激素冲击治疗；2.静脉输注大剂量免疫球蛋白；3.输注浓缩血小板 非常紧急时可考虑 4.紧急脾切除术 一、糖皮质激素：治疗ITP一线用药 药物及剂量：泼尼松：1-2mg/kg.d，分次口服，恢复正常后逐步减量5-10mg/d，至少维持3-6个月，甚至1-2年。严重者可用地塞米松或甲泼尼松静滴；激素治疗有效率60-90%.治疗作用机制：减少抗体包被的血小板在脾脏和骨髓中的破坏；抑制脾脏抗血小板抗体的生成；抑制骨髓巨噬细胞对血小板吞噬，促进血小板生成；降低毛细血管通透性，改善出血症状。二、脾切除 适应症：激素治疗3-6个月无效；激素治疗虽有一定疗效，但减量或停药后复发；或需较大剂量(泼尼松15-30mg/d)才能维持者；使用糖皮质激素有禁忌者，脾切除治疗ITP有效率70%。预测脾切除疗效因素：血小板在脾脏破坏为主者；对激素治疗有反应者；对大剂量免疫球蛋白治疗反应良好者。脾切除副作用：继发感染；10岁以下儿童暂不宜作脾切除；老年患者疗效较差。三、免疫抑制剂 适应症：对激素及脾切除疗效不佳者；对激素治疗或脾切除有禁忌或复发者；需较大剂量激素(泼尼松30mg/d)才能维持患者；难以耐受者。常用的免疫抑制剂：长春新碱；环磷酰胺；硫唑嘌呤；环孢素A。副作用：白细胞减少，胃肠反应，肝肾损害，周围神经炎等。应用需慎重考虑。四、高剂量静滴免疫球蛋白 适用于：危重型ITP：出血明显，危及生命患者；难治性ITP：激素及脾切除无效者；不宜用激素治疗的ITP：如孕妇、糖尿病、溃疡病、高血压、结核病等；需迅速提升血小板的ITP患者，如急诊手术、分娩等。剂量：0.4g/kg.d，连用5天，有效率60-80%治疗ITP机制：封闭单核-巨噬细胞FC受体；抑制抗体产生；中和抗血小板抗体和调节机体免疫反应。五、抗D血清输入 适应症：儿童ITP或难治慢性ITP；输入抗D血清后Rh(D)抗原阳性ITP。注意：可引起轻度溶血；对Rh(D)阴性无效；血小板上升缓慢；不适用于脾切除后患者。六、达那唑(Danazol)弱化的雄性激素。剂量：10-15mg/kg.d(0.6-0.8g/d)分次口服 机制：抑制巨噬细胞FC受体的表达，降低血小板抗体产生。副作用：雄性激素作用；肝损害。七、血小板悬液输注 适应症：急性ITP血小板10-20109/L；严重出血，药物未显效时；需迅速升高血小板进行其他治疗如分娩，急诊手术等。剂量：浓缩血小板：1单位/10kg，体重(400ml血分离血小板为1单位)，连续3-4天。