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血培养知识血培养知识 大纲大纲 血培养简血培养简 血培养在血流感染中的临床实践血培养在血流感染中的临床实践 导管相关性血液感染导管相关性血液感染 正确采集血培养标本正确采集血培养标本 一、血培养概念一、血培养概念:采集患者的血液或无菌体液标本采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验送至微生物实验室培养检测室培养检测.检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在.如有细菌如有细菌,则极有可能为致病的细菌则极有可能为致病的细菌.进一步进行鉴定进一步进行鉴定/药敏试验药敏试验.血培养检测的意义血培养检测的意义 根据培养结果：根据培养结果：选择正确的抗感染治疗方案选择正确的抗感染治疗方案 调整经验治疗方案调整经验治疗方案 判断感染性疾病的类型判断感染性疾病的类型 评价疗效及预后评价疗效及预后 正确采取感染控制措施正确采取感染控制措施 是否隔离是否隔离 减少院内感染减少院内感染 监测敏感事件监测敏感事件 （如：生物恐怖）（如：生物恐怖）血液及无菌体血液及无菌体液是最有意义液是最有意义的病原学检测的病原学检测标本。标本。A=Appropriate Therapy（正确治疗）I=Inappropriate Therapy（不正确治疗）Clin Infec Dis 24:584-602,1997 EMPIRIC 经验 治疗 AFTER Cx+培养 阳性 后 AFTER AST 药敏 检测 后 ASSOC.MORT (%)死亡 率 RELATIVE RISK 危 险 性 A A A 10.5 1.0 I A A 13.3 1.27 A I A 20.0 1.91 A A I 20.0 1.91 I I A 25.8 2.46 A I I 28.6 2.73 I A I 0.0(2)0.05 I I I 33.3 3.18 根据培养结果调整治疗方案的疗效分根据培养结果调整治疗方案的疗效分析析 完整的血培养过程完整的血培养过程 医师开出医嘱 护理人员收集送检样本 实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物 三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果 国内血培养现状 阳性检出率低10%（国外约为15）血流中含菌量低 血液中抗菌物质 抗生素的应用 培养条件限制 血培养的临床实践血培养的临床实践欠规范！欠规范！原因何在？原因何在？目前血培养的问题目前血培养的问题：采血时机不合适 采血套数不够 采血量不足 只做需氧培养，不同时做厌氧培养 采血前或采血时正在使用抗生素治疗 贴标签时不应覆盖瓶身上的原有标签 正正 确确 错错 误误 二、血培养在血流感染中的临床实践二、血培养在血流感染中的临床实践 问题一：问题一：血培养的指征是什么血培养的指征是什么?问题一：血培养的指征是什么问题一：血培养的指征是什么?答答 案案 当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养 怀疑患者有血流感染的症状有：不明原因的发烧(36)或体温过低(36)白细胞增多（10,000/ul），粒细胞减少（1,000ul）休克，寒颤，僵直 严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，)心率异常加快 低血压或高血压 呼吸频率加快 问题二：问题二：怀疑血流感染，何时采血最佳？怀疑血流感染，何时采血最佳？0 30 60 时间(分钟)体温体温 血培养采血时机血培养采血时机 细菌浓度细菌浓度 采集血培养样本的最佳时间？采集血培养样本的最佳时间？答答 案案 尽可能在患者寒战或开始发热时采血 在患者接受抗生素治疗前采血 如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养 问题三：问题三：应该采几份血液标本应该采几份血液标本?基本概念基本概念 成人“一套”血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得。儿童一般只做需氧培养，特殊患者才考虑厌氧培养 采血套数 0 01010202030304040505060607070808090901001001套1套2套2套3套3套4套4套血培养套数血培养套数Cockerill,CID 2004 血培养套数与阳性检出率（）65 80 96 99 采血套数 Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol.2007;45:3546-3548 表皮葡萄球菌的临床意义表皮葡萄球菌的临床意义 阳性套数阳性套数 采集套数采集套数 临床意义临床意义 污染可能污染可能 无法确认无法确认 1 1 0 97 3 1 2 2 95 3 2 2 60 3 37 1 3 0 100 0 2 3 75 0 25 3 3 100 0 0 2 23 3套血培养，有助于污染的判断。套血培养，有助于污染的判断。Tokars,JI.Clin Infect Dis 2004;39:333 采集采集1套无法判套无法判断是病原菌还断是病原菌还是污染菌。是污染菌。应该采几份血液标本应该采几份血液标本?答答 案案 每位患者采血最少2套，3套更好 初发患者，绝不能只采1套标本 问题四：问题四：标本须间隔多久采集标本须间隔多久采集?标本须间隔多久采集标本须间隔多久采集?同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌 可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。问题五：问题五：应该采集多少血液应该采集多少血液?采血量(ml)与检出率的关系 0 01010202030304040505060607070808090901001005 510101515202025253030353540404545505055556060ml%RelativeYieldOverall 血培养物每增加一毫升，真性菌血症血培养物每增加一毫升，真性菌血症 成年人微生物的检出率增加成年人微生物的检出率增加3 要采集多少血液要采集多少血液?答答 案案 采血量是影响灵敏度最关键因素 成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml 采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染 关于儿童血培养：类似于成人，应在24小时内采23次血培养 不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿 童患者，因此建议只需采用需氧瓶。厌氧培养只考 虑针对特殊的高危群体，包括分娩过程中延迟破膜 的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻 窦感染、蜂窝组织炎（特别是肛周及骶骨）、腹部 感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类 固醇治疗的儿童。采血后必须洗去皮肤上残留的碘类复合物。大于2 个月的儿童皮肤消毒同成人，建议用采用洗必泰。2 月以下的婴儿建议仅采用70%异丙醇。儿童的采血量不能超过其总血容量的1%，可按年龄或体重分别采足够的血量 不同部位采血有助于污染的判断与阳性率的提升 1月：0.5ml 1月36月：1.0ml 36月：4.0ml 阳性率：足量采血 5.2%(34/655)VS.不足量采血2.1%(14/648)关于儿童血培养：Behrman:Nelson textbook of Pediatrics,17th ed.,2004 儿童专用培养瓶：领取时注意：粉红色标签 专门为儿童设计，采血量仅为1-3 ml 添加特殊促进细菌生长因子，采用树脂专利技术 低SPS浓度可提高儿童特征性病原菌（如耐瑟氏菌）的检出率 树脂颗粒能中和抗生素 三、导管相关性血流感染三、导管相关性血流感染 导管相关性血流感染：筛选指征导管相关性血流感染：筛选指征 在ICU病房内携带中心静脉导管超过48h，出现原因不明的发烧或低血压的患者，儿童出现低体温者 导管相关性血流感染：送检方法导管相关性血流感染：送检方法 临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性 按导管保留与否分别采用不同的送检方法 送检方法：保留情况送检方法：保留情况 采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静脉，并做好标志，另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（5min），各自做好标记。送检方法：不保留情况送检方法：不保留情况 从独立的外周静脉无菌采集2套血培养 无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（Following Vortex或超声降解）护士们，您知道您有多重要！护士们，您知道您有多重要！1、对医生而言，血培养检测能否指导其诊断及治疗。2、微生物实验室能否成功地得到正确的标本。3、患者能否有机会调整用药，正确治疗。四、血培养的采集：无菌四、血培养的采集：无菌操作操作 血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。凝血等其它标本要高。所以要最先采集血培养标本。所以要最先采集血培养标本。污染率的指标是污染率的指标是 3%3%（100100份标本里只能有不到份标本里只能有不到3 3个标本出现污个标本出现污染。）染。）再谈洗手再谈洗手 每次采集血液标本前一定要洗每次采集血液标本前一定要洗手手.使用使用3-5ml抗菌皂液抗菌皂液 保证所有手部皮肤接触皂液的保证所有手部皮肤接触皂液的时间超过时间超过15秒秒 双手在流水下有力的搓洗至少双手在流水下有力的搓洗至少10秒钟秒钟 注意指尖及指甲内侧注意指尖及指甲内侧 不要遗忘拇指不要遗忘拇指 纸巾干手并勿用手直接关闭水纸巾干手并勿用手直接关闭水笼头。笼头。你的手真得洗干净了吗？你的手真得洗干净了吗？消毒液：消毒液：要保质还要保量要保质还要保量 消毒液的种类繁多，我院采用安而碘消毒液的种类繁多，我院采用安而碘IIII型皮肤型皮肤 消毒剂及消毒剂及7575乙醇进行血培养的消毒。乙醇进行血培养的消毒。细菌是细菌是干干死的死的，不是不是淹淹死的死的 皮肤消毒程序：皮肤消毒程序：取无菌棉签或棉球沾取安尔碘型皮肤消毒剂原液由内向外划圈，均匀涂擦消毒区域二遍，消毒面积不小于5cm5cm.自然干燥后再行穿刺采血。如没有佩戴无菌手套，不允许按压消毒后的静脉。（因含洗必泰，2月的婴儿不建议采用该消毒剂）培养瓶的消毒程序：培养瓶的消毒程序：1.去掉培养瓶口的塑料瓶盖。2.75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。3.自然待干。4.将标本注入培养瓶内。5.颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。细菌是细菌是干干死的死的，不是不是淹淹死的死的 使用蝶翼针采血使用蝶翼针采血 1 皮肤消毒 2 培养瓶消毒 3 标注采血量 4 准备采血针 5 静脉穿刺 6 负压采血 采血录像采血录像 关于采血的一些问题：1、血培养采血建议从外周静脉采，不建议采动脉血，为什么？对检出结果无明显差异，但动脉穿刺危险性较大 2、常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，为什么？污染菌或定植菌的可能性较大，除非怀疑CRBSI 3、如果需要从导管处取血，初段血或导管内的补液是否需要弃去？为什么？不能弃去，以便于判断污染菌、定植菌或病原菌 4、如果用注射器采血，采好后注入血培养瓶之前是否需要更换针头？为什么？无需更换，对提升阳性率无统计差异，增加了针刺伤的几率 注意事项 1、成人抽双瓶的条码为：血（骨髓）培养（住院）、血培养（导管内 住院）、血培养（左侧外周 住院）、血培养（右侧外周 住院），收费均为200元。（一瓶100）2、同一条码打印2份，分别贴于厌氧瓶和需氧瓶上。不要用纸胶布或其他东西黏贴血培养瓶。3、条码千万不要覆盖瓶子自身的条码。4、瓶口不需要用棉签黏贴。5、当血量较少时先注入