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血培养原则与流程血培养原则与流程 第三军医大学大坪医院检验科第三军医大学大坪医院检验科 鲁卫平鲁卫平 血流感染（血流感染（BSIBSI）是导致患病率和病死率增加的主要原因之一）是导致患病率和病死率增加的主要原因之一 在致死的主导因素中居第十位 非冠脉意外的ICU（重症监护病房）中最多见的致死因素 器官功能障碍的常见诱因 由细菌引发的败血症，全球每年发生大约由细菌引发的败血症，全球每年发生大约18001800万病例万病例 美国：确诊病例130万 欧洲和日本：确诊病例190万 死亡率死亡率，留院时间，留院时间，治疗费用，治疗费用 住院时间延长7到25天 每年治疗费用：167亿美金美国 67亿美金欧洲？亿美金中国 临床血培养常见问题临床血培养常见问题 1 1 哪些病人应该做血培养？哪些病人应该做血培养？2 2 应该何时采血培养？应该何时采血培养？3 3 怎么采集标本？怎么采集标本？4 4 凝固酶阴性葡萄球菌是污染还是致病菌？凝固酶阴性葡萄球菌是污染还是致病菌？5 5 疑为导管相关性菌血症时，一定要拔管吗？疑为导管相关性菌血症时，一定要拔管吗？6 6 获得血培养结果可能再快一些吗？获得血培养结果可能再快一些吗？血培养原则与流程血培养原则与流程 血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输 检出检出的重要影响因素的重要影响因素 结果报告结果报告 实验室质实验室质保证保证(QA)污染问题污染问题 血培养的几个特殊话题血培养的几个特殊话题 主要话题主要话题 血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输 9%+14%+9%+11%+发热高峰前12-2.5小时 发热高峰前2.5-0.5小时 发热高峰期间 发热高峰后1-12小时 166 病人 105 病人 199 病人 258 病人 Thomson et al.1991.ASCP.Mayo Clinic Study 血培养的时机血培养的时机 血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输 根据研究表明：细菌通常在寒战和发烧前1小时进入血。考虑到方操作上的原因，建议常规血培养应于病人寒战和发烧时，于30-60分钟内采集2-3套血培养；除非有怀疑感染性心内膜炎或其他静脉内感染，如：导管相关性感染时，可采用间隔式采血法。血培养的时机血培养的时机 血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输 血培养的数量血培养的数量 2004年，年，Cockerill对对163例高度疑似菌血症患者进行血培养研例高度疑似菌血症患者进行血培养研究，每套血培养采血究，每套血培养采血20mL且使用自动化血培养系统时。且使用自动化血培养系统时。一套检出一套检出：65 二套检出二套检出：80 三套检出三套检出：96 感染性心内膜炎第一套检出感染性心内膜炎第一套检出：90 一套血培养/一份血培养标本：一次静脉穿刺获得的血液被分配到相应的几个血培养瓶，该几个培养瓶/统称为一套血培养。解释为一份血培养标本。血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输 血培养组合的累积敏感性血培养组合的累积敏感性 Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many Blood Cultures Are Needed.Weinstein et al.J Clin Microbiol.2007;45:3546-3548 血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输 败血症败血症 vs.“污染的”污染的”血培养血培养 Mayo Clinic Study 01020304050607080901001234567%阳性阳性 心内膜炎心内膜炎 菌血症菌血症 皮肤定植细菌皮肤定植细菌 血培养套数血培养套数 区分血培养的真实阳性和污染区分血培养的真实阳性和污染 血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输 目前的指南推荐采集目前的指南推荐采集2-3套血培养套血培养 单一套的血培养从单一套的血培养从被建议操作，因为这是被建议操作，因为这是合适的数合适的数，培养，培养 结果将很难做出临床解释结果将很难做出临床解释 在采取血培养后的在采取血培养后的2-5天内，天内，需要再重复采取血培养，因为采取需要再重复采取血培养，因为采取 治疗后的治疗后的2-5天血液中的感染细菌天血液中的感染细菌会马上消失，但是，细菌性心内会马上消失，但是，细菌性心内膜炎和金黄色葡萄球菌菌血症仍需要利用血培养作治疗跟踪。膜炎和金黄色葡萄球菌菌血症仍需要利用血培养作治疗跟踪。血培养的数量血培养的数量 血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输 Anaerobic Bottles are Still Important in Blood Culture Sets.P.Khanna,P.Collignon.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2001 Mar;20(3):217-9.Clinical value of anaerobic blood culture:a retrospective analysis of positive patient episodes.Peter A James，Khalid M Al-Shafi.J.Clin.Pathol.2000;53;231-233 需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶 这些研究中，使用“配对需氧这些研究中，使用“配对需氧/厌氧血培养瓶”比用“两厌氧血培养瓶”比用“两个需氧血培养瓶”复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。个需氧血培养瓶”复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。Anaerobic blood cultures:useful in the ICU?Byrd RP Jr,Roy TM.Chest.2003 Jun;123(6):2158-9 血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输 绝大多数需氧的致病菌都是兼性厌氧菌绝大多数需氧的致病菌都是兼性厌氧菌。坚持需氧加厌氧的双瓶坚持需氧加厌氧的双瓶培养培养，不仅可以获得双倍的血培养血量不仅可以获得双倍的血培养血量，还可以增加这些兼性厌还可以增加这些兼性厌氧菌的检出率氧菌的检出率。更何况更何况，一些兼性厌氧菌在厌氧环境中得以更快一些兼性厌氧菌在厌氧环境中得以更快的生长出来的生长出来。因此因此，这些细菌的血培养可能在厌氧瓶中更早报告这些细菌的血培养可能在厌氧瓶中更早报告阳性或者只在厌氧瓶中生长阳性或者只在厌氧瓶中生长。推荐常规血培养包括配对的需氧推荐常规血培养包括配对的需氧/厌氧血培养瓶厌氧血培养瓶。当抽得的血少于推荐血量时当抽得的血少于推荐血量时，应该首先接种需氧瓶；剩余血液接应该首先接种需氧瓶；剩余血液接种厌氧瓶种厌氧瓶。注意：对于那些仅用需氧瓶的实验室来讲注意：对于那些仅用需氧瓶的实验室来讲，每次采血必须注入每次采血必须注入2个需个需氧瓶中以确保足够的采血量氧瓶中以确保足够的采血量。需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶 血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输 血培养的采血量血培养的采血量 血培养中采集血液的血培养中采集血液的，是影响细菌血症或真菌血症的侦测，是影响细菌血症或真菌血症的侦测最重要的因素。最重要的因素。研究表明：研究表明：血液量增加血液量增加 1ml血量，阳性率增加血量，阳性率增加3%5%。血液量由。血液量由2ml增加到增加到20ml时，血培养的阳性率增加时，血培养的阳性率增加30%50%。对于成对于成患者，每套血培养推荐的采血患者，每套血培养推荐的采血为为20至至30 mL。对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1。在此前提。在此前提 下，增加采血量也会增加阳性率。下，增加采血量也会增加阳性率。血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输 皮肤消毒皮肤消毒 针对皮肤消毒剂已有不少的对比研究，结论可以总结为以下两点：针对皮肤消毒剂已有不少的对比研究，结论可以总结为以下两点：碘町、次氯酸和洗必太的消毒效果要优于碘伏。碘町、次氯酸和洗必太的消毒效果要优于碘伏。（碘酊需作（碘酊需作用用3030秒以发挥杀菌效能；碘伏需作用秒以发挥杀菌效能；碘伏需作用1.51.5-2 2分钟以发挥杀菌效能。）分钟以发挥杀菌效能。）碘町和洗必太的作用大致相当。碘町和洗必太的作用大致相当。要求和建议：建议使用碘町或者洗必太。要求和建议：建议使用碘町或者洗必太。(洗必泰的作用时间和碘酊一洗必泰的作用时间和碘酊一样，但是由于没有伴随的过敏反应，所以不必擦去。但其不能用于小于样，但是由于没有伴随的过敏反应，所以不必擦去。但其不能用于小于2 2个月的个月的婴儿皮肤的消毒婴儿皮肤的消毒)自静脉而非动脉采集血液进自静脉而非动脉采集血液进血培养。血培养。多次采血应在不同部位的血管穿刺以排除皮肤菌丛污染的可能。多次采血应在不同部位的血管穿刺以排除皮肤菌丛污染的可能。除非无法作静脉穿刺取血，否则不应从留置导管内取血。除非无法作静脉穿刺取血，否则不应从留置导管内取血。如果血培养是通过静脉植入管采集的，不用弃去起始部分的血如果血培养是通过静脉植入管采集的，不用弃去起始部分的血 液，应同时自外周静脉采集血液进液，应同时自外周静脉采集血液进血培养，以协助判读血培养血培养，以协助判读血培养 阳性结果阳性结果 血培养采集部位血培养采集部位 血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输 血培养瓶应血培养瓶应即被送往实验室，任何延误送入自动连续监即被送往实验室，任何延误送入自动连续监 测血培养仪的测血培养仪的为，将会延误或阻止检测细菌的生长。为，将会延误或阻止检测细菌的生长。如不能立即送检，应该置于室温下，且不超过数小时。装如不能立即送检，应该置于室温下，且不超过数小时。装 载到培养箱前应进行特殊标记，以便随后的结果分析。载到培养箱前应进行特殊标记，以便随后的结果分析。血培养瓶被接种后血培养瓶被接种后得被得被藏或藏或冻。冻。血培养标本的转运血培养标本的转运 血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输(1)拒收培养瓶拒收培养瓶 卷标错误或未贴标签的血培养瓶卷标错误或未贴标签的血培养瓶 破损的或渗破损的或渗的血培养瓶的血培养瓶 血液凝固的血培养瓶血液凝固的血培养瓶(2)补做培养瓶补做培养瓶 血标本采集后放置血标本采集后放置12h 以上以上(手工法除外手工法除外)用不适当类型的培养瓶收集标本用不适当类型的培养瓶收集标本 用过期的培养瓶收集标本用过期的培养瓶收集标本 采血量不足采血量不足 不合格血培养标本的处理不合格血培养标本的处理 血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输 检出检出的重要影响因素的重要影响因素 血血 血液血液-肉汤比肉汤比 培养基培养基 添加剂添加剂 孵育条件孵育条件 病原菌在血培养中的检出病原菌在血培养中的检出，和血液的送检，和血液的送检直接相关。直接相关。成人血液中每毫升的菌成人血液中每毫升的菌形成单位形成单位(CFU)很低，因此增加送检血很低，因此增加送检血 液液可以提升检出可以提升检出。儿童的血液中每毫升的菌儿童的血液中每毫升的菌形成单位形成单位(CFU)高于成人，因此送检高于成人，因此送检 血量应参照总血容血量应参照总血容和和龄。龄。当送检的血当送检的血少于推荐少于推荐时，实验室仍应进时，实验室仍应进培养，但必须通知临床培养，但必须通知临床 单位，其送检单位，其送检低于标准并可能导致敏感低于标准并可能导致敏感下下。监控血培养的送检量和提供临床反馈是实验室质量保证计划的一项重监控血培养的送检量和提供临床反馈是实验室质量保证计划的一项重 要指标。要指标。检出检出的重要影响因素的重要影响因素 血液送检量血液送检量 正常人的正常人的血液中含有某些物质，可以抑制血液中细菌的生长。血液中含有某些物质，可以抑制血液中细菌的生长。因此用于培养的血液与肉汤的比因此用于培养的血液与肉汤的比须适当，以须适当，以稀释和减少这稀释和减少这 些物质的抑制细菌作用。些物质的抑制细菌作用。推荐的血液与肉汤的比推荐的血液与肉汤的比是是1:5-1:10。某些商业化的血培养系统，添加某些商业化的血培养系统，添加其他成分以消除这