蛇咬伤重症-你的处理到位了吗？.pptx

蛇咬伤重症，你的处理到位了吗？蛇咬伤重症，你的处理到位了吗？陈怀宇陈怀宇 毒蛇咬伤 全世界共有蛇类2500种，其中毒蛇约650余种。我国有毒蛇50多种 剧毒蛇10种，如大眼镜蛇、金环蛇、眼镜蛇、五步蛇、银环蛇、蝰蛇、腹蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇等，咬伤后能致人于死亡。主要分布在长江以南地区。每年蛇咬伤的发病率约为万分之二十五。据报道每年毒蛇咬伤达10万人次，其中73为中青年；蛇伤死亡率为510，蛇伤致残丧失劳动能力者占25一30。蛇毒蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物蛋白质混合物，含有多种毒蛋白多种毒蛋白。主要成分是神神经毒经毒、血循毒血循毒和酶酶。蛇毒很少从血液循环扩散，而是由由淋巴循环扩散淋巴循环扩散，引起淋巴管和淋巴结炎后再进入血液，流向全身各组织器官，引起全身中毒症状，这一个过大约需要30分钟。如蛇毒直接注入血管内，出现全身症状极快。在体内主要由网状内皮系统吞噬细胞及机体免疫功能参与破坏毒素，肝是解毒的主要脏器，而由肾排出外。毒蛇的分类 神经毒神经毒主要存在于银环蛇、金环蛇、海蛇银环蛇、金环蛇、海蛇中，使机体产生神经肌肉阻滞作用而表现出骨骼肌丧失运动功能的各种麻痹症，引起瘫痪、呼吸肌麻痹。血循毒血循毒主要存在于五步蛇，蝰蛇，竹叶青蛇五步蛇，蝰蛇，竹叶青蛇及及烙铁头蛇烙铁头蛇的毒液中，血循毒有心脏毒素，凝血毒素，出血毒素等，其中以心脏毒素对机体毒性作用最广泛，危害最大，其次为凝血毒素，出血毒素，它的毒性作用可导致凝血功能障碍，导致蛇伤DIC的形成。混合毒混合毒眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇。发病机制 1、神经毒神经毒：神经毒素使机体产生神经肌肉阻滞作用神经肌肉阻滞作用而表现出骨骼肌丧失运动功能的各种麻痹症，引起瘫痪、呼吸肌麻痹，终至周围性呼吸衰竭周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病缺氧性脑病，肺部感染肺部感染及循环衰竭循环衰竭，若抢救不及时则可导致死亡。神经毒的阻滞模式（两种）：突触后突触后神经肌肉阻滞作用，抑制运动终板乙酰胆碱受体，是主要方式。突触前神经肌肉阻滞作用，使运动末梢释放介质的功能发生障碍。发病机制 2、血循毒血循毒 1）、心脏毒素心脏毒素：是一种膜活性多肽。心脏毒素的作用是对肌肉的直接毒性作用，使细胞内核糖核酸和蛋白质等渗漏出细胞外，导致细胞的死亡。当心脏毒素进入血液达到一定浓度时，能使心脏细胞发生持久性去极化，使心脏变性坏死，出现室性早搏，最后完全阻滞导致室性心律及停搏。2）、凝血毒素及抗凝血毒素凝血毒素及抗凝血毒素：它作用机制：一是直接激活X因子通过生理性凝血机制而发挥凝血作用；二是直接作用于纤维蛋白原变成纤维蛋白，加速血液凝固；三是激活凝血酶原加速变成凝血酶而使血液凝固。由于纤维蛋白与凝血酶等物质消耗过多而产生DIC。3）、出血毒素出血毒素：与凝血毒素相反，这种出血毒素使蛇伤患者在咬伤局部出现血泡，瘀斑，渗血不止，肿胀疼痛等症状及体征，它能损伤小静脉及毛细血管及细胞间粘合质引起血浆外渗，红细胞外漏而出血。4）、溶血毒素溶血毒素：直接破坏红细胞膜引起溶血 发病机制.3、酶类：、酶类：1)、蛋白水解酶（火毒）使组织细胞坏死。2)、磷脂酶A（风火毒）使细胞膜卵磷脂水解，引起细细胞溶解和血小板崩解，损及神经组织或直接协助蛇毒中的神经毒素或心脏毒素进入神经组织中。3)、透明质酸酶（风火毒）破坏结缔组织的完整性，使蛇毒扩散 4)、三磷酸腺苷酶（风火毒）减少能量供给。神经毒症状：神经毒症状：神经毒类蛇:一般咬后无不适症状，局部伤口无明显红肿疼痛，只是有麻木感，故患者容易忽视，容易危及生命。全身中毒症状可在咬伤后0.5-6小时内出现，初期表现头晕眼花、四肢乏力、肌肉酸痛，继而出现眼睑下垂，咽喉痛或有异物感，吞咽、伸舌困难、流涎，四肢瘫软，胸闷，呼吸困难由快变浅慢。呼吸无力，呼吸道有大量分泌物，伴痰鸣音。由于呼吸困难呼吸困难导致全身缺氧症状，表现为紫绀、血压短暂升高、心跳加快、四肢变凉，汗出。严重时出现惊厥、四肢瘫痪、呼吸麻痹及呼吸麻痹及衰竭衰竭而死亡。呼吸停止前如能立即给予人工辅助呼吸，病人可保持呼吸停止前如能立即给予人工辅助呼吸，病人可保持清醒状态清醒状态，但全身瘫痪，各种反射消失，一般经人工呼吸维持3-14天可恢复自主呼吸和肌张力。血循毒症状：血循毒症状：全身症状可在1-24小时出现。局部表现：蛇伤后伤口红肿热痛伤口红肿热痛，并延伤肢向近心端蔓延，伴有皮下出血，水肿或局部肌肉组织溃烂，坏死及局部淋巴结肿痛。全身表现：主要在血液系统受损害，有寒战发热，全身肌肉酸痛，心悸，呕吐，皮下或内脏出血（尿血、便血、呕血、鼻衄），继而发生贫血或黄疸；严重者可出现休克，休克，DIC，颅内出血，急性肾衰，颅内出血，急性肾衰竭，心力衰竭、恶性心律失常、心脏骤停竭，心力衰竭、恶性心律失常、心脏骤停。混合毒症状：混合毒症状：神经毒及血循毒症状兼而有之，又根据地方不同蛇毒有所偏重，如中山的眼镜蛇偏重于血循毒，而眼镜王蛇则偏重于神经毒。毒蛇咬伤的轻重程度 毒蛇咬伤按病情轻重可分为轻、重、危重 3型，参考多脏器功能衰竭诊断标准，按评分计算，若 1个或 1 个 以上脏器损害为 1 分评为轻型；若为 2分，评为重型；若为 3 分则为危重型，每个脏器损害评分不相加，脏器损害评分不同，以高分为评分标准。毒蛇咬伤的救治 一.现场自救措施 包括镇静、近心端的缚扎、伤口冲洗、烧灼。二院内治疗 蛇伤伤口切开排毒，局部封闭，早期、足量使用抗蛇毒血清、激素，利尿，中草药辩证治疗，预防破伤风，防止神经毒蛇咬伤导致呼吸麻痹，呼吸衰竭，治疗血循毒蛇引起的DIC、伤口溃烂。并发感染者选择合适的抗生素治疗。局部封闭：可用2%利多卡因加地塞米松、胰蛋白酶封闭，或用抗蛇毒血清封闭效果更佳。毒蛇咬伤早期处理及重症识别的重要性 早期发现具有生命危险的危重病患者,便于医务人员及时采取适当的治疗措施,以防止病情进一步恶化。第一瞬间把病人分为轻、中、危重 早重视 早抢救 提高存活率 早告知 减少纠纷 如何识别和处理？神经：呼吸、肌力 神经毒：脑：意识状态 肺：呼吸、氧合 心：心率、血压 血循毒：肾：尿量、肌酐 肝：黄疸、胆红素、肝酶 凝血：凝血障碍、DIC 胃肠：出血、肠梗阻 1、了解毒蛇的分类及蛇毒对人体的致病作用、了解毒蛇的分类及蛇毒对人体的致病作用 2、明确重点，哪些生理指标需要首先纠正、明确重点，哪些生理指标需要首先纠正 了解不同种类毒蛇对人体器官功能的损害，防范于未然：1、神经毒：避免误吸，积极做好呼吸困难的预防及治疗，纠正危及生命的低氧血症。2、血循毒：注意密切观察病情变化，对循环、心、肝、肾、血液系统等不同脏器功能受损严重情况，积极采取相应的抢救治疗措施，以挽救生命。初步判断，发现危及生命情况，予生命支持，为下一步检查、治疗初步判断，发现危及生命情况，予生命支持，为下一步检查、治疗或转科、转院争取时间或转科、转院争取时间 呼吸衰竭-建立有效的人工气道、机械通气 心跳骤停-心肺复苏 心力衰竭-营养心肌、清除毒素 休克-抗休克、清除毒素 DIC-输注成份血 急性肾功能衰竭-血液透析 坏死并感染-抗感染 多脏器功能衰竭-尽早行血液净化联合血浆置换 病例分析 病例1 林某某，女，18个月，2014.08.14入院。1、主诉：银环蛇咬伤后昏迷昏迷5小时，心脏骤停心脏骤停2小时。2、病史：银环蛇咬伤左手后突发昏迷，伴呼吸频率减慢呼吸频率减慢，急诊某县医院，予气管气管插管插管后转院，至急诊室时发现心跳已心跳已停止停止，予心肺复苏成功，静滴抗蛇毒血清后转入。3、查体：深深昏迷，昏迷，经口气管插管辅助呼吸，双瞳孔约6.0mm，对光反射消失，心肺听诊无特殊，腹软，四肢刺激无反应。人工气道管人工气道管理不善，监理不善，监护不到位。护不到位。辅助检查：血气分析：PH:6.68,PO2:119mmHg,PCO2:32.2mmHg,HCO3:13.4mmol/L,lac:8.4mmol/L。血常规：WBC:5*109/L,NE:2.7*109/L,HB:89.8g/L。生化：ALT:58.8U/L AST:77.7U/L LDH:306U/L ALB:25.8g/L GL U:25.71mmol/L。.颅脑及肺部CT（8月18日）：大小脑弥漫性脑肿大小脑弥漫性脑肿胀，环池消失胀，环池消失，符合重度缺血缺氧性脑病CT改变，合并蛛网膜下腔出血可能；双下肺炎双下肺炎。诊断：中医诊断：毒蛇咬伤：风毒证 西医诊断：1、银环蛇咬伤重症 周围性呼吸衰竭；2、心肺复苏后 缺血缺氧性脑病 代谢性酸中毒 高乳酸血症；3、吸入性肺炎 治疗：经呼吸机辅助呼吸，抗蛇毒血清中和毒素，甘露醇脱水降颅压，激素减轻脑水肿及减轻中毒反应，适当镇痛镇静、亚低温脑保护，抗感染，预防应激性溃疡等综合处理。结局：结局：患者循环稳定，心肝肾血液系统等功能恢复正常，但意识仍呈深昏迷，自主呼吸微弱，10天后家属放弃治疗。经验教训经验教训：转运过程中气道管理、生命征监护不到位，导致病人出现严重缺血缺氧性脑病、吸入性肺炎的发生。病例2 叶某某，男性，21岁，于2015年8月19日入院。1、主诉：右足被蛇咬伤致全身无力全身无力10小时，加剧4小时。2、现病史：患者入院前10小时酒后行走不慎被蛇咬伤，感四肢无力，伴头痛。4小时前行走困难，头痛加剧，吞咽、呼吸、行走困难吞咽、呼吸、行走困难，伴恶心、呕吐胃内容物多次恶心、呕吐胃内容物多次。急诊科气管插管后转ICU继续抢救。气道内吸出胃内容物气道内吸出胃内容物。3、体检:神志清楚，可闻及浓烈酒味，气管插管在位，双眼睑下垂，双瞳孔散大，对光反射灵敏；心肺听诊未见异常，四肢肌力4级，肌张力正常，病理征未引出。尿量正常。气道保护不够到位，气道保护不够到位，导致吸入性肺炎的发导致吸入性肺炎的发生，延长住院时间生，延长住院时间 辅助检查 血常规：WBC:15.4*109/L,NE:13.3*109/L,HB:165g/L。凝血功能：PT:12.8s，APTT:32.8s，FIB:2.42g/L FDP2.5mg/L。生化：PO 4:0.75mmol/L，CKMB:1.05 U/L，ALT:17.1U/L，AST:24.5U/L，LD H:248.3U/L CREA:53.59umol/L。血气分析(FiO2 40%):PH:7.31 8,PO2:167mmHg,PCO2:47.6mmHg，lac:3.9 mmol/L。全腹彩超未见明显异常。胸片：双下肺炎。诊断：诊断：中医诊断：毒蛇咬伤：风毒证 西医诊断：1、右足神经毒蛇咬伤重症 周围性呼吸衰竭 2、吸入性肺炎 治疗：治疗：抗蛇毒血清、激素静滴，机械通气，置胃管胃肠减压、冲洗胃管，纤支镜吸痰，抗感染，支持对症治疗。结局：结局：4天后肌力恢复，自主呼吸良好，拔除气管导管，转普通病房治疗2周后好转出院。经验：经验：患者抢救成功得益于及时建立人工气道，维持有效通气，防止呼吸衰竭导致心跳停止、多脏器功能衰竭的发生。教训：教训：患者转运途中反复呕吐，未做好体位引流，未及时行胃肠减压，导致吸入性肺炎的发生，延长患者住院时间，增加其医疗费用。病例3 患者沈某某，男，59岁，于2016年12月20日入院。1、主诉：银环蛇咬伤银环蛇咬伤8小时，心跳呼吸骤停15分钟。2、现病史：银环蛇咬伤后于当地医院切开负压吸毒、包扎处理后车转我院。运送途中呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停，行心肺复苏，约15分钟后至我院，急诊予继续心肺复苏，气管插管机械通气，约半小时后恢复自主心率。呈深昏迷状态，尿量偏少，予继续稳定循环，脑复苏，静滴抗银环蛇毒血清、地塞米松及支持对症治疗后收住院。未预先评估病情的未预先评估病情的进展，对病情的危进展，对病情的危重程度预估不足重程度预估不足 检查：检查：血细胞分析:WBC：18.7*109/L,NE%：79%,HGB：121g/L,PLT：270*109/L。肌钙蛋白、CRP、PCT：正常。急诊全套3:P4+：4.14 mmol/L,HCO3-：14.7mmol/L,AST：73.8U/L,LDH：343.4 U/L,CK：263.5U/L,CK-MB：76.3U/