2023年保证医保基金安全运行威宁自治县规范“两定机构”新编.docx

保证医保基金平安运行威宁自治县标准“两定机构〞 本报讯（胡雍辉报道）3月6日，笔者在威宁自治县人社局医疗待遇稽查大队得悉，该局结合明查暗访，对“两定机构〞和保证医保基金平安运行，进行时时巡访巡查和重点监控，从源头上防止和杜绝各种以欺诈手段骗保诈保行为。 据了解，该局医疗待遇稽查大队按照社会保险法、定点机构管理方法、XX县区威XX县区城镇职工医疗保险定点医疗机构和定点零售药店效劳协议，以构建标准的“两定机构〞和保证医保基金的平安运行为目标，以实地稽查和专项检查及远程监控为手段，加强“两定机构〞监督力度，为全县医保基金健康稳定开展提供保障，确保根本医疗保险基金运行平安，加强医疗保险协议管理和纠正各种违法违纪行为。 目前，对全县原已安装远程监控的定点医疗机构和定点零售药店，完成46家远程监控软件升级，对7家新申请定点机构实地考察和审核，对2家标准合格的定点机构安装远程监控，4家标准合格的定点机构安装远程监控正在改造中，对“两定机构〞中6家定点医院检查了12次，对22家“定点零售药店〞检查了26次，查处违规行为“定点零售药店〞7家并对其要求限期整改。 第二篇：XX县区医保办专项检查两定机构整改报告XX县区根本医疗保险协议管理医药机构 专项检查整改报告 根据巴彦淖尔市根本医疗保险协议管理医药机构专项检查工作方案的文件要求，市人社局组织工作组对我县定点医疗机构、零售药店进行了专项检查。针对检查中发现的问题，责令各定点医疗机构、零售药店认真自查自纠，立即整改。现将有关整改情况汇报如下： 一、XX县区2023年医疗保险基金收支运行情况2023年，我县职工医保基金收入6225万元（其中统筹收入3865万元，个人账户收入2360万元），财政应匹配6%局部为2363.23万元全部到位。基金支出620236万元（其中统筹享受待遇7970人次，基金支出3726万元，次均费用4675元；个人账户享受待遇65996人次，基金支出2350万元，次均费用356元），基金结余2047万元（其中统筹结余230万元，个人账户结余1817万元）。大额收入20231万元，支出188万元，享受待遇442人次，次均费用4253元，基金结余235万元。全年城乡居民医疗保险参保人数为82813人，筹集基金5275.76万元（其中中央财政配套2739.7万元，省级财政配套706.25万元，市级财政配套60.5万元，县级财政按每人32元补助，共配套264.96万元，城乡居民个人缴纳1467.13万元，民政部门资助37.22万元）。全年累计享受城乡居民医疗补助7202344人次，补助金额6172.94万元（其中住院1520233人次，补助金额5849.46万元，次均补助金额3881元；靶向药物治疗57人次，补助金额34.57万元；分娩住院498人次，补助金额114.89万元；门诊54392人次，补助金额81.19万元，次均补助金额14.9元）。2023年代缴大病商业保险248.4万元，意外伤害保险75万元。城乡居民基金结余-1220.58万元。我县财政历年职工及城乡医保资金均按标准匹配到位，不存在欠费情况。 二、健康扶贫 三、对“两定〞机构专项检查中发现的问题 （一）定点医疗机构 1.定点医疗机构存在挂床现象。病人已出院，但管床医师未在医嘱中开出院通知；病人病情不是很重，但符合住院指征；局部患者是少数民族（回族），医院食堂是汉餐厅，不能提供清真饭菜，因此病人要求输完液回家吃饭；个别患者因家中有事，输完液后回家； 2.床头卡信息管理不标准，个别住院患者床头卡与住院信息不符； 3.病历检查存在问题。病历中存在局部套用模版内容未更改现象。空挂收费工程（理疗）现象；局部病人用药不对症、小病大治；局部患者住院多日无病程记录。 （二）定点零售药店 1.局部药店存在经营摆放生活用品、洗化用品的行为； 2.个别药店存在保健品摆放面积超过总货架2023%的情况； 3.规模较大的药店里存在搞活动用的会员礼品； 4.有些药店的阴凉柜未启用； 5.局部药店药品摆放、分类存在混乱现象。 四、整改措施： （一）定点医疗机构1.要求定点医疗机构严格把握住院指征，提高护理管理能力，加强护理培训，将责任制落实到位。 2.要求各临床医师开处方前一定要仔细对照2023版药品目录中“限制使用范围〞工程栏，防止不合理用药。 3.持续标准临床流程和诊疗常规，进一步加大医务人员技术能力培养，提高医务人员诊治水平及优质医疗效劳能力。 4.严格按照医疗质量管理方法，加大定点医疗机构核心制度落实，进一步加强运行病历环节质量控制；加大对在院病历实时监管力度，保证病历的完整性及标准性。 （二）定点药店 要求所有定点药店必须将生活用品、洗化用品全部下架，取缔赠品区；保健品摆放面积控制在2023%范围以内；阴凉柜全部按要求启用；药品分类要标准，摆放整齐。 五、整改意见 将专项检查结果与“两定〞机构协议管理违规行为挂钩，探索建立“黑名单〞制度，将发生违规的“两定〞机构和相关人员信息进行登记造册，加大对违规行为的惩戒力度。对定点医疗机构和定点零售药店专项检查时发现的问题，要求“两定〞机构立即进行整改，整改后经验收仍不合格，取消其定点资格。 XX县区医疗保险办公室 2023年6月11日 第5页 共5页