药理-20抗心律失常药.ppt

抗心律失常药抗心律失常药 Antiarrhythmic drugs 2 心律失常心律失常 :心动节律和频率的异常心动节律和频率的异常 3 Cardiac electrical activity and ECG 4 Cardiac electrical activity 5 6 Atrial flutter 7 Atrial fibrillation 8 Ventricular fibrillation 9 心律失常分类 缓慢型心律失常缓慢型心律失常(阿托品和异丙肾阿托品和异丙肾)窦性心动过缓窦性心动过缓 （病窦综合征）（病窦综合征）传导阻滞传导阻滞 快速型心律失常快速型心律失常（tachyarrhythmia）房性期前收缩房性期前收缩 心房纤颤心房纤颤 心房扑动心房扑动 室性期前收缩室性期前收缩 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 室性心动过速室性心动过速 心室颤动心室颤动 10 正常心肌电生理正常心肌电生理 心肌细胞分类：心肌细胞分类：工作细胞：心房肌和心室肌工作细胞：心房肌和心室肌 兴奋性、传导性，收缩性，无自律性兴奋性、传导性，收缩性，无自律性 自律细胞：起搏细胞和浦肯野细胞自律细胞：起搏细胞和浦肯野细胞 兴奋性、传导性、自律性，无收缩性兴奋性、传导性、自律性，无收缩性 11 正常心肌电生理正常心肌电生理 兴奋性（兴奋性（excitability)：心肌细胞受刺激后产生动作电位的能力。心肌细胞受刺激后产生动作电位的能力。阈电位下移或静息电位上移均阈电位下移或静息电位上移均增加增加兴奋性。兴奋性。自律性（自律性（automaticity)：在无外来刺激的条件下在无外来刺激的条件下,心肌细胞自动产生节心肌细胞自动产生节律性兴奋的特性。律性兴奋的特性。动作电位动作电位4相自动除极速率决定自律性。相自动除极速率决定自律性。12 兴奋性与自律性兴奋性与自律性 13 正常心肌电生理正常心肌电生理 传导性（传导性（conductivity)：动作电位动作电位0相除极速率决定传导性。膜反应相除极速率决定传导性。膜反应性是决定传导速度的重要因素。性是决定传导速度的重要因素。有效不应期（有效不应期（effective refractory period,ERP)和和动作电位时程（动作电位时程（action potential duration，APD）14 膜电位越负膜电位越负，0 0相最大上升速率越快相最大上升速率越快，动作电位振幅越大动作电位振幅越大，传导速度越快传导速度越快 膜反应性与传导速度（传导性）膜反应性与传导速度（传导性）15 不应期与动作电位时间不应期与动作电位时间 局部去极化（局部性兴奋）局部去极化（局部性兴奋）全面去极化（扩布性兴奋）全面去极化（扩布性兴奋）动作电位时间动作电位时间 绝对不应期绝对不应期 有效不应期有效不应期+40+20 0-20-40-60-80-100 0 16 APs in heart 17 Ion channels and AP 0 1 2 3 4 INa ICa IKr IKs IK1 IK1 ITo INa-Ca Ito1 Ito2 18 心律失常发生的电生理学机制 冲动形成障碍：冲动形成障碍：自律性异常是引起异位自律性异常是引起异位 心律失常的主要机制心律失常的主要机制 之一之一 后除极和触发活动是引后除极和触发活动是引 起心律失常的一个重要起心律失常的一个重要 因素因素 单纯性传导障碍单纯性传导障碍，包括包括 传导减慢传导减慢、传导阻滞及传导阻滞及 单向传导阻滞单向传导阻滞 折返激动折返激动（reentrant excitation)冲动传导障碍：冲动传导障碍：19 自律细胞频率变化的机制 膜膜电电位位(mV)20 mV t(s)0 1 2 3 4 正常动作电位正常动作电位 21 mV t(s)2 3 早后除极（早后除极（early afterdepolarization,EAD)与触发活动与触发活动 22 mV t(s)4 4 迟后除极迟后除极（delayed afterdepolarization,DAD）触发活动触发活动 23 A.A.正常冲动传导正常冲动传导 A B C 24 B.B.折返激动的形成机制折返激动的形成机制 A B C 25 抗心律失常药的基本电生理作用抗心律失常药的基本电生理作用 降低自律性降低自律性 减少后除极和触发活动减少后除极和触发活动 改变传导性，终止或取消折返激动改变传导性，终止或取消折返激动 加快传导加快传导取消单向传导阻滞取消单向传导阻滞 减慢传导减慢传导变单向传导阻滞为双向传导阻滞变单向传导阻滞为双向传导阻滞 26 抗心律失常药的基本电生理作用抗心律失常药的基本电生理作用 改变不应期，终止或防止折返的发生改变不应期，终止或防止折返的发生 绝对延长绝对延长ERP：延长：延长 APD、ERP，以延长，以延长ERP更显著更显著 相对延长相对延长ERP：缩短：缩短APD、ERP，以缩短，以缩短APD更显著更显著 使相邻细胞不均一的使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化趋向均一化 27 抗心律失常药分类抗心律失常药分类 Class Drug example Actions Uses I类：类：钠通道阻滞药钠通道阻滞药 Ia Ib Ic 奎尼丁奎尼丁 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 利多卡因利多卡因 美西律美西律 氟卡尼氟卡尼 恩卡尼恩卡尼 阻断阻断 INa,IK,and ICa,APD,ERP,Velocity,Contractility 阻断阻断 INa(fast dissociation),APD,ERP 阻断阻断 INa(slow dissociation),Velocity,Contractility VT,AF VP VT II类：类：受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 美托洛尔美托洛尔 阻断阻断 -adrenoceptor Contractility AT,VT III类：类：延长复极药延长复极药 胺碘酮胺碘酮 阻断阻断 IKr,APD 阻断阻断 INa(Inac),IKr,APD AF,AT IV类：类：钙通道阻滞药钙通道阻滞药 维拉帕米维拉帕米 阻断阻断 Ca2+channels APD,A-V velocity AF flutter 28 I I类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IA类：类：适度阻滞钠通道，对适度阻滞钠通道，对Vmax中等抑制，约中等抑制，约30%,，减慢传导，延长复极减慢传导，延长复极 IB类类：轻度阻滞钠通道，对：轻度阻滞钠通道，对Vmax轻度抑制，约轻度抑制，约10%，略减慢传导或不变，加速复极略减慢传导或不变，加速复极 IC类类：重度阻滞钠通道，对：重度阻滞钠通道，对Vmax重度抑制，约重度抑制，约50%，明显减慢传导，对复极影响小明显减慢传导，对复极影响小 29 奎尼丁奎尼丁(quinidine)金鸡纳树皮所含的生物碱，奎宁的右旋体金鸡纳树皮所含的生物碱，奎宁的右旋体 直接作用直接作用 间接作用间接作用 1 降低自律性降低自律性 1 抗抗M-胆碱作用胆碱作用 2 减慢传导减慢传导 2 抗抗-受体的作用受体的作用 3 延长延长ERP 4 防止后除极和触发活动防止后除极和触发活动 30 奎尼丁奎尼丁(quinidine)临床应用临床应用广谱广谱 治疗各种快速性心律失常，常用于房颤和房扑治疗各种快速性心律失常，常用于房颤和房扑 转复和预防室上性和室性心动过速转复和预防室上性和室性心动过速重要的重要的转复心律的药物之一转复心律的药物之一 31 奎尼丁奎尼丁(quinidine)胃肠道反应胃肠道反应 恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振 金鸡纳反应（金鸡纳反应（chichonic reaction)耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥、谵妄等耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥、谵妄等 心脏毒性反应心脏毒性反应 传导阻滞、心室复极明显延迟，奎尼丁晕厥传导阻滞、心室复极明显延迟，奎尼丁晕厥（尖端扭转型室性心动过速，（尖端扭转型室性心动过速，Tdp）32 利多卡因（利多卡因（lidocaine）1.降低自律性降低自律性,提高心室致颤阈提高心室致颤阈。2.减慢传导减慢传导。3.相对延长有效不应期相对延长有效不应期，消除折返激动消除折返激动。4.防止后除极和触发活动防止后除极和触发活动。33 临床应用临床应用 各种室性心律失常各种室性心律失常#洋地黄中毒引起的心律失常洋地黄中毒引起的心律失常#急性心肌梗死急性心肌梗死、外科手术外科手术、麻醉等引起的麻醉等引起的 室性早搏室性早搏、室性心动过速及室颤室性心动过速及室颤 34 苯妥英钠苯妥英钠（Phenytoin Sodium）1 1 降低浦肯野纤维自律性；降低浦肯野纤维自律性；2 2 抑制洋地黄中毒所致的晚后除极及触发活动抑制洋地黄中毒所致的晚后除极及触发活动，与洋地黄竞争与洋地黄竞争NaNa+，K K+-ATPATP酶酶，用于强心苷中毒用于强心苷中毒所致快速性心律失常；所致快速性心律失常；3 3 心肌梗死心肌梗死、心脏手术心脏手术、麻醉麻醉、电复律等引起的电复律等引起的室性心律失常室性心律失常。35 IC 类药（重度阻滞钠通道类药（重度阻滞钠通道)普罗帕酮、氟卡尼普罗帕酮、氟卡尼 共同的药理作用共同的药理作用：1.明显阻滞钠通道明显阻滞钠通道 2.对传导的抑制作用较强对传导的抑制作用较强 3.抑制抑制 4 相钠内流相钠内流 4.对复极过程影响小对复极过程影响小 36 用途用途：室上性及室性早搏室上性及室性早搏、心动过速及房颤心动过速及房颤 不良反应不良反应：致心律失常致心律失常，如传导阻滞如传导阻滞，窦房结窦房结功能障碍功能障碍，加重心衰等加重心衰等。37 阻断阻断受体对心脏的作用受体对心脏的作用。阻儿茶酚胺对阻儿茶酚胺对 If、IKS、INa、ICa的激活作用的激活作用 高浓度时的膜稳定作用高浓度时的膜稳定作用。类药：类药：-肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 38 普萘洛尔（普萘洛尔（Propranolol）作用：作用：1 1 抑制窦房结自律性抑制窦房结自律性，运动及情绪激动时尤为明显运动及情绪激动时尤为明显 2 2 降低儿茶酚胺所致的晚后除极及触发活动降低儿茶酚胺所致的晚后除极及触发活动 3 3 高浓度时有膜稳定作用高浓度时有膜稳定作用，明显减慢房室结传导明显减慢房室结传导 4 4 延长延长 ERPERP 39 用途用途 室上性心律失常室上性心律失常:窦性心动过速窦性心动过速、房颤房颤、房扑房扑、阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速。对房颤对房颤、房扑者仅减房扑者仅减慢其心室率而不能转复慢其心室率而不能转复。室性心律失常室性心律失常:由运动和情绪激动所诱发的室由运动和情绪激动所诱发的室性心律失常性心律失常。普萘洛尔普萘洛尔 40 类药：选择性延长复极的药物类药：选择性延长复极的药物 胺碘酮胺碘酮（Amiodarone）广谱广谱 1.阻滞钾通道阻滞钾通道，延长延长APD及及ERP。2.阻滞钠通道阻滞钠通道、钙通道钙通道。3.非竞争性地阻断非竞争性地阻断-、-受体受体。4.阻滞阻滞T3、T4与其受体结合与其受体结合。41 降低自律性降低自律性。减慢传导速度减慢传导速度。显著延长显著延长APDAPD及及ERPERP。扩张冠脉扩张冠脉、降低外周血管阻力降低外周血管阻力，降低耗氧量降低耗氧量、保护缺血心肌保护缺血心肌。胺碘酮胺碘酮（Amiodarone）42 广谱抗心律失常药：广谱抗心律失常药：各种室上性及室性心律失常各种室上性及室性心律失常 将房扑将房扑、房颤及阵发性室上性心动过速转房颤及阵发性室上性心动过速转复为窦性心律复为窦性心律 胺碘酮胺碘酮（Amiodarone）43 不良反应不良反应与剂量大小及用药时间长短有关与剂量大小及用药时间长短有关 心脏方面心脏方面：窦性心动过缓：窦性心动过缓、房室阻滞房室阻滞、Q Q-T T间间期延长期延长，低血压低血压、心功能不全心功能不全。消化道反应消化道反应 眼角膜微粒沉淀眼角膜微粒沉淀，震颤震颤、面部色素沉着