药源性水肿要点.ppt

药源性水肿 水水 肿肿 水肿的定义水肿的定义 水肿是指过多体液在组织细胞间隙或体腔中积聚。过多等渗性体液在体腔内聚积，称为积水。过多液体聚积在细胞内，称为细胞水肿（细胞水化）。分类 系统分类：全身性水肿、局部性水肿。部位命名：脑水肿、肺水肿、皮下水肿等。起源病因命名：心性水肿、肝性水肿、肾性水肿，营养不良性水肿 等。水肿的发生机制水肿的发生机制 细胞间液量的恒定，有赖于血管内外以及体内外液体交换两方面正常的平衡调节。这两方面调节之一发生异常，即可引起水肿。血管内外体液交换失衡；体内外液体交换失平衡。水肿的发生机制水肿的发生机制（一）血管内外液体交换失平衡 1.毛细血管流体静压升高 2.血浆胶体渗透压降低 3.微血管壁通透性升高 4.淋巴回流受阻 水肿的发生机制水肿的发生机制 （二）体内外液体交换失平衡 1.GFR降低 2.肾血流重分布 3.近曲小管重吸收钠水增加 4.远曲小管重吸收钠水增加 【水肿简明机制图水肿简明机制图】血管内外体液交换失平衡 细胞间液增加 局部水肿 体内外液体交换失平衡 钠水潴留 全身性水肿 水肿的表现特征和对机体的影响水肿的表现特征和对机体的影响 （一一）水肿的表现特征水肿的表现特征 1水肿液的特点水肿液的特点 根据水肿液中蛋白含量的不同分为：（1）漏出液：相对密度低于1.015；蛋白质含量低于2.5g%；（2）渗出液：相对密度高于1.018；蛋白质含量高于2.5g%；2皮下水肿的皮肤特点皮下水肿的皮肤特点 （1）显性水肿（Rank edema）或凹陷性水肿(Pitting edema)当出现明显皮下水肿时，皮肤表现出苍白、饱满感、皱纹 变浅，皮肤温度较低，组织弹性下降，指压时出现凹陷性压痕。（2）隐性水肿 细胞间液组织液增加，但可流动水不多，指压时没有凹陷 性水肿的体征，但体重增加不超过正常时的10%。3全身性水肿的分布特点全身性水肿的分布特点 （二二）水肿对机体的影响水肿对机体的影响 各种常见水肿的发生机制各种常见水肿的发生机制 1心性水肿 常指是右心衰竭引起全身性水肿，因左心衰引起肺水肿。右心泵功能衰竭 体静脉回流障碍、淤血 交感兴奋 CO、有效循环血量 外周静脉阻力 静脉压 肝功能障碍 胃肠淤血 ANF 肾血流量 ADH 蛋白吸收合成 淋巴回流障碍 重分配 GFR、RAAS激活 cap内压 FF 醛固酮 Na、H2O潴留 水肿 细胞间液生成 2肾性水肿（Renal edema)指原发于肾功能障碍的全身性水肿。（1）肾病性水肿 以大量蛋白尿所致的低蛋白血症为原因的水肿。大量的蛋白尿，丢失蛋白质3.5g/日 20g/日 低蛋白血症，血浆蛋白低于30g/L 严重水肿 主要是血浆胶体渗透压明显降低，使细胞间液生成增多；另外，有效循环血量降低导致钠、水潴留，导致的严重水肿。高脂和高胆固醇血症 （2）肾炎性水肿 是以GRF明显下降所导致的水肿。水肿的表现特征水肿的表现特征 全身性水肿的分布特点 影响水肿分布特点的因素有：重力和体位、皮下组织结构的致密性和皮肤厚度与伸展性、病因作用对局部静脉及毛细血管血液动力学影响的程度。水肿的表现特征水肿的表现特征*右心衰竭或全心衰竭：水肿首先出现在体位低垂部位：如下肢。*肾性水肿：水肿首先出现在皮下组织疏松部位，如眼睑、面部。*肝性水肿：水肿首先出现在腹腔内，即腹水。水肿对机体的影响水肿对机体的影响 有利 稀释毒素 输送抗体或药物至炎症局部 吸附有毒物质 形成纤维蛋白限制细菌扩散等。水肿对机体的影响水肿对机体的影响 不利 引起组织细胞营养障碍 引起水肿器官的功能障碍，如心包积液影响心脏舒张、咽部水肿影响呼吸。药源性水肿的发生机制药源性水肿的发生机制 水肿是一种临床上常见的症状，多为疾病所致，但有些药物也可引起水肿，医学上称为药源性水肿。药源性水肿常被人们所忽视。很易误诊，如得不到及时的诊断，易遭不必要的检查和治疗，甚至产生严重后果。药源性水肿是指药物引起的体液平衡紊乱，体液潴留于组织间隙而出现全身或局部肿胀。其特点是引起体液积聚于组织间隙中而出现的全身或局部肿胀，一般于用药后发生，停药后不久消失，其与人体机体反应特性有关，临床主要表现为局限性水肿，如下肢、面部水肿，严重者出现全身水肿。药源性水肿常被临床所忽视，且其发生机制各异。药源性水肿临床表现与发病机制密切相关 药源性水肿的发生机制虽不完全一致，但基本因素如下：药物致细胞外液量增多导致组织问液增多或致血管内、外液体交换失衡引起组织间液增多，大多药物通过影响肾脏的过滤和重吸收功能，致水钠潴留而引发水肿。水肿可造成细胞组织营养不良，影响器官组织机能活动。药源性水肿通常不用治疗，严重时限盐、利尿，对症治疗，必要时停药后均能消失。（1）变态反应所致者为血管神经性水肿，与药物剂量无关，常伴发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增高。如使用-内酰胺类抗生素者均为此类水肿。此外有复方新诺明、庆大霉素、丁胺卡那霉素、氟哌酸。（2）药物影响脑脊液分泌与吸收者，表现为颅内高压征。如维生素A所致。（3）药物抑制肝细胞对蛋白质的合成，使血浆蛋白下降而致水肿者，初期常有倦怠、瘙痒感、食欲差、恶心、呕吐等表现。（4）肾毒性药物引起肾组织损害或药物结晶引起尿路闭塞者，在水肿同时，常伴有少尿、无尿、血尿及氮质血症。如庆大霉素和丁胺卡那霉素所致。（5）药物抑制心功能致水肿者，尚有心力衰竭的其他临床表现，药物致内分泌失调的水肿可有电解质紊乱。引起药源性水肿的常见药物引起药源性水肿的常见药物 1 非甾体抗炎药 使用非甾体抗炎药(NSAID)的患者有3%5%可出现神经末梢水肿，以使用吲哚美辛、保泰松为甚，常见于四肢水肿。选择性抑制环氧化酶-2(COX-2)的NSAID如罗非西布，引发水盐潴留、高血压和加重充血性心力衰竭的危险性更大。NSAID还可致血管神经性水肿、黏膜水肿等变态反应。水杨酸盐类在中毒情况下易引起非心源性肺水肿，少数可致脑水肿，其大多发生在老年人、吸烟者和长期服用阿司匹林的患者中。NSAID通过抑制COX活性，干扰前列腺素(PG)的生物合成发挥作用。肾脏中的PG与水盐代谢有关，药物致PG分泌不足可使肾血流量减少，肾小球滤过率下降，钠重吸收亢进而引发水肿。NSAID造成肾损害，可表现为水钠潴留、水肿，常为轻度或亚临床型(体重增加12kg)，通常发生在用药后第1周，停药后可恢复正常。水钠潴留、水肿、高血压易引发心血管意外，FDA专家认为，增加心血管严重不良事件的风险是NSAID(COX-2选择性和非选择性抑制剂)共有的类副作用，故NSAID应尽量避免不必要的大剂量、长期应用。2 皮质激素类药物 使用该类药物引发的水肿常见于颜面及下肢，为轻度凹陷性浮肿，亦可表现为全身性水肿，多伴有向心性肥胖、多毛、痤疮、皮肤紫纹、高血糖、高血压、低血钾等症状，一般停药后可消失。盐皮质激素通过促进远端肾小管对钠离子的重吸收而致水肿。糖皮质激素有较弱的盐皮质激素样作用，还可通过促进蛋白质分解，降低血浆胶体渗透压而引发水肿。使用糖皮质激素时应遵循以下原则：最小有效剂量；隔日疗法；短程冲击用药；尽量局部用药代替全身用药；如使用NSAID有效，则不使用激素。另外，大量使用激素治疗时，应避免以生理盐水作为溶媒，以减少低钾、高钠、水肿的发生。3 性激素、口服避孕药及蛋白同化剂 有报道，使用该类药物可引发会阴水肿、下肢轻度凹陷性水肿。一般在使用一段时间后可自行消失。雌激素使肝脏合成血管紧张素原增加。肾素-血管紧张素-醛固酮活性增强，还可直接作用于肾脏使肾小球滤过率降低、肾小管钠重吸收增加而引发水肿。雄激素可致水、钠、钙、磷潴留。口服避孕药中含有的雌激素、蛋白同化剂如苯丙酸诺龙均具有弱雄激素样作用，均可引发水肿。且口服避孕药为非处分药，使用者多为健康人群，且人数较多，故对其用药安全性提出了更高要求，现临床已逐渐提倡使用雌激素含量较少的复方制剂。4 胰岛素及口服降糖药 使用该类药物引发的水肿多发生于糖尿病控制不良、胰岛素开始治疗阶段，常见于面部和双下肢水肿，重者可波及全身，多为一过性、自限性。一般在治疗前血糖水平越高，使用胰岛素后血糖水平下降越快，引发水肿的可能性亦越大或时间越早。发生机制可能是：高张性糖尿病的渗透性利尿作用抑制了肾小管对钠的重吸收，血清胰高血糖素水平显著升高抑制了醛固酮作用，故血糖未控制前常有失水和电解质紊乱现象。使用胰岛素治疗后促进了肾小管对钠的重吸收，导致一过性的水钠潴留。水肿明显时应给予低盐饮食，必要时使用双氢克尿噻、速尿等利尿剂对症治疗。水肿也是噻唑烷二酮类(TZDs)胰岛素增敏剂所致的共同的不良反应，一般为轻至中度外周性水肿，多数伴体重增加，发生率为3%18%，合用磺酰脲类或二甲双胍时不良反应症状显著增加，在与胰岛素合用或有心脏疾病的患者中发生率最高。发生机制可能与多种因素有关：长期使用可导致血浆 肾素和醛固酮显著增加；与胰岛素协同，引起动脉扩张，钠重吸收增加；间质离子转运的改变、内皮通透性的变化和过氧化酶增殖活化受体-7(PPARy)介导的血管渗透生长因子表达。水肿发生率和程度与剂量呈正相关，建议使用TZDs时应从小剂量开始，且开始几周内应进行水肿和心脏功能评价，有心功能不全倾向者慎用，并避免使用二氢吡啶类钙拮抗药和NSAID。5 钙拮抗药 二氢吡啶类钙拮抗药易引发水肿，代表药物如硝苯地平、尼群地平等。水肿特点为早晨轻、午后重，常见于双踝部，少数可发生在面部或其他部位，使用利尿剂可减轻症状但不能根治，一般停药后可逐渐消失。发生机制可能是：药物使小动脉和毛细血管前括约肌选择性扩张，从而使毛细血管滤过压升高或血管扩张引起的血液再分配。老年人血管致密性差，较易发生。6抗高血压药 大多数该类药物若不合用利尿剂，均有可能引发水肿。-受体阻滞剂使心排出量、肾血流量、肾小球滤过率降低，肾素、醛固酮分泌增多，导致水钠潴留。a-肾上腺素能阻滞剂(如哌唑嗪)、直接性血管扩张剂(如肼苯哒嗪、米诺地尔)，均可引起体液潴留(米诺地尔更易发生)。血管紧张素受体拮抗药与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)引发下肢水肿发生率较低(相比之下，前者更低)，但也可引发血管性水肿。长期使用利尿剂、血管活性药物等应逐渐减量停药，以免骤然停药而引发水肿。注意：在确定病因之前，利尿药物不能作为常规药物服用。否则会导致水和电解质平衡紊乱。部分患者在服用血管紧张素转换酶抑制剂治疗数月甚至数年后会出现血管性水肿。血管神经性水肿可能长期症状无间断出现。目前，对ACEI引起血管神经性水肿的发生机制不详，通常认为与血管紧张素转换酶抑制剂增强缓激肽的作用有关，因为缓激肽可引起血管扩张和增加血管的通透性。ACEI所致的血管性水肿发生率为0.10.5，其中60发生于用药后的第一周内。ACEI引起的血管性水肿可表现为面部（眼眶周围、口周围、唇）的部分或全部以及舌、喉咽部、颈部软组织急性水肿，也可表现为胃肠道水肿，导致病人腹痛发作、呕吐和腹泻。因此，正在服用血管紧张素转换酶抑制剂的病人如若发生血管性水肿，要及时停药，并给予必要的对症治疗。如水肿发生在咽喉部位，当病人感到有气道梗阻症状和呼吸困难时，一定要及时抢救，迅速给予肾上腺素或进行气管插管（或切开），以保持病人的呼吸道畅通。7 中草药 长期使用甘草、人参等中草药可导致机体水钠潴留而引发水肿。发生机制为甘草中含有的甘草甜素和甘草次酸等有效成分具有肾上腺皮质激素样作用而引发水肿。8 其他 具体包括：损害肾脏功能，该类药物较多，如解热镇痛药、镇静药、抗凝药、利尿剂、-内酰胺类(青霉素、头孢菌素)、氨基糖苷类、磺胺类、抗病毒类(阿昔洛韦)等；损害肝脏功能而引发腹水、水肿，如抗结核病药(异烟肼、利福平)等；损害心脏功能致心功能不全，如抗肿瘤药(阿霉素)、抗精神失常药(氯丙嗪)等；引起变态反应而引发血清病或血管神经性水肿，如-内酰胺类(青霉素、头孢菌素)、氨基糖苷类(庆大霉素)、磺胺类、喹诺酮类(环丙沙星)、大环内酯类(红霉素)等，花粉、板蓝根、当归、马鞭草等；抗甲亢药物可抑制甲状腺摄碘，抑制甲状腺合成和分泌，抑制甲状腺素在周围组织中转化为T3或通过免疫机制引起甲状腺机能减退而引发