荨麻疹诊疗新进展指南.ppt

荨麻疹诊疗新进展荨麻疹诊疗新进展 烟台海港医院急诊科烟台海港医院急诊科 王功军王功军 荨麻疹是一种疾病，而非一种症状，症状相同，荨麻疹是一种疾病，而非一种症状，症状相同，发病机制却异质性。发病机制却异质性。风团风团 A central swelling of variable size,almost invariably surrounded by a reflex erythema.Associated itching or,sometimes,burning sensation A fleeting nature,with the skin returning to its normal appearance.分类：分类：EAACI EAACI 指南指南 大体分类大体分类 急性荨麻疹急性荨麻疹 （病程小于（病程小于6 6周）周）慢性荨麻疹慢性荨麻疹 （病程长于（病程长于6 6周）周）物理性荨麻疹物理性荨麻疹 寒冷性荨麻疹寒冷性荨麻疹 压力性荨麻疹压力性荨麻疹 热性荨麻疹热性荨麻疹 日光性荨麻疹日光性荨麻疹 人工荨麻疹人工荨麻疹 震动性荨麻疹震动性荨麻疹 其它其它 胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹 血管性水肿血管性水肿 荨麻疹性血管炎荨麻疹性血管炎 European Academy of Allergy and Clinical Immunology 急性荨麻疹急性荨麻疹(Acute urticaria,AU)病因：病因：过敏过敏(Allergy),包括食物、空气中的吸入物（尘螨、包括食物、空气中的吸入物（尘螨、花粉、真菌袍子等花粉、真菌袍子等)，大部分，大部分AU能检测到食物或吸入物过敏能检测到食物或吸入物过敏原，阳性率为原，阳性率为86%。说明。说明AU是是IgE介导的介导的I型变态反应型变态反应。临床特点临床特点:1.起病急，皮疹泛发。起病急，皮疹泛发。2.病程不超过病程不超过6周，周，80%不超过不超过2天。天。3.多为急诊就诊，占皮肤科就诊率不到多为急诊就诊，占皮肤科就诊率不到30%。治疗：治疗：第二代抗组胺药物，糖皮质激素。如发生过敏性休第二代抗组胺药物，糖皮质激素。如发生过敏性休克、腹痛、气道阻塞，应给与相应处理。克、腹痛、气道阻塞，应给与相应处理。定义为风团、红斑、瘙痒，每天或几乎每天发作，病程定义为风团、红斑、瘙痒，每天或几乎每天发作，病程超过超过6周。周。依发病机制不同分为三类：依发病机制不同分为三类：1.1.物理性荨麻疹物理性荨麻疹:肥大细胞膜的缺陷对物理因素不耐受。肥大细胞膜的缺陷对物理因素不耐受。2.2.胆碱能性荨麻疹。胆碱能性荨麻疹。3.3.慢性特发性荨麻疹慢性特发性荨麻疹(Chronic idiopathic urticaria,(Chronic idiopathic urticaria,CIU)CIU)慢性荨麻疹慢性荨麻疹(Chronic urticaria,CU)物理性荨麻疹物理性荨麻疹 寒冷性荨麻疹：寒冷性荨麻疹：皮肤肥大细胞（皮肤肥大细胞（Mast cells)Mast cells)膜对冷不耐受膜对冷不耐受 压力性荨麻疹：压力性荨麻疹：Mast cellsMast cells细胞膜对外界压力不耐受细胞膜对外界压力不耐受 热性荨麻疹：热性荨麻疹：Mast cellsMast cells细胞膜对外界压力不耐受细胞膜对外界压力不耐受 日光性荨麻疹：日光性荨麻疹：Mast cellsMast cells细胞膜对日光不耐受（属热性细胞膜对日光不耐受（属热性荨麻疹）荨麻疹）人工荨麻疹：人工荨麻疹：Mast cellsMast cells细胞膜对划擦不耐受，和压力性细胞膜对划擦不耐受，和压力性荨麻疹没有实质性区别。荨麻疹没有实质性区别。震动性荨麻疹：震动性荨麻疹：Mast cellsMast cells细胞膜对震动不耐受细胞膜对震动不耐受 胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹 主要由于运动、受热、精神紧张、进食热饮或酒精饮料后，主要由于运动、受热、精神紧张、进食热饮或酒精饮料后，躯体深部温度上升，皮肤神经末梢释放乙酰胆碱作用于肥躯体深部温度上升，皮肤神经末梢释放乙酰胆碱作用于肥大细胞而发病。表现为受刺激后数分钟出现直径大细胞而发病。表现为受刺激后数分钟出现直径2mm2mm左右左右的圆形丘疹性风团，周围有程度不一的红晕，有时仅有剧的圆形丘疹性风团，周围有程度不一的红晕，有时仅有剧痒而无皮损。自觉瘙痒、麻刺感或烧灼感，安静、凉爽环痒而无皮损。自觉瘙痒、麻刺感或烧灼感，安静、凉爽环境内很快消退。偶伴发乙酰胆碱引起的全身症状（如流涎、境内很快消退。偶伴发乙酰胆碱引起的全身症状（如流涎、头痛、脉缓、瞳孔缩小及痉挛性腹痛、腹泻）。以头痛、脉缓、瞳孔缩小及痉挛性腹痛、腹泻）。以1:50001:5000乙酰胆碱做皮试或划痕试验，可在注射处出现风团，周围乙酰胆碱做皮试或划痕试验，可在注射处出现风团，周围可出现卫星状小风团。可出现卫星状小风团。定义：定义：风团、红斑、瘙痒，每天或几乎每天发作，病程超风团、红斑、瘙痒，每天或几乎每天发作，病程超过过6周，找不到已知食物、药物、感染、物理、化学、吸周，找不到已知食物、药物、感染、物理、化学、吸入物、精神因素、内分泌因素、遗传因素、自身免疫性内入物、精神因素、内分泌因素、遗传因素、自身免疫性内科疾病（如红斑狼疮）等诱发因素。为常见的慢性难治性科疾病（如红斑狼疮）等诱发因素。为常见的慢性难治性疾病之一，平均病程约为疾病之一，平均病程约为3-5年，病程长者达年，病程长者达30-40年。年。该病虽不威胁生命，但该病虽不威胁生命，但常散发于躯干上部和上肢，互不融常散发于躯干上部和上肢，互不融合合和一些公认的慢性严重疾病一样，严重影响患者的生活和一些公认的慢性严重疾病一样，严重影响患者的生活质量。质量。慢性特发性荨麻疹慢性特发性荨麻疹(Chronic idiopathic urticaria,CIU)Causes of CIU CIUCIU患者检测不到明确的过敏原，因此，经典的患者检测不到明确的过敏原，因此，经典的I I型变态反型变态反应理论不能充分解释应理论不能充分解释CIUCIU发病机制。发病机制。30%30%-60%60%患者自身血清实验（患者自身血清实验（ASSTASST）阳性，提示血清内存）阳性，提示血清内存在某种介质，通过非抗原途径活化肥大细胞在某种介质，通过非抗原途径活化肥大细胞 。ASSTASST阳性的阳性的CIUCIU患者抗患者抗FcRI抗体和抗抗体和抗IgEIgE抗体阳性率分别抗体阳性率分别为为63.67%63.67%和和24.67%24.67%。因此，因此，ASSTASST阳性的阳性的CIU CIU 实际上就是自身免疫性荨麻疹实际上就是自身免疫性荨麻疹（Autoimmune urticariaAutoimmune urticaria）。）。Causes of CIU 抗原进入机体刺激抗原进入机体刺激B淋淋巴细胞产生特异性巴细胞产生特异性IgE 细胞因子刺激细胞因子刺激B淋巴细胞淋巴细胞产生抗产生抗FcRI抗体和抗抗体和抗IgE抗体（抗体（主要为主要为 IgG）与肥大细胞表面与肥大细胞表面IgE 或或FcRI结合结合 肥大细胞致敏肥大细胞致敏 CIUCIU为一种抗为一种抗FcFc RIRI抗体或抗抗体或抗IgEIgE抗体介导的自身抗体介导的自身免疫性疾病免疫性疾病 特异性特异性IgE FC段与段与真皮肥大细胞结合真皮肥大细胞结合 细胞脱颗粒，释放组胺、白细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯、缓激肽等炎症介质三烯、缓激肽等炎症介质 红斑、风团红斑、风团 再次接触抗原再次接触抗原 肥大细胞肥大细胞 Hp感染与感染与CU发病关系发病关系 以往的研究：以往的研究：1.部分部分Hp感染的感染的CU患者经抗患者经抗Hp治疗后，症状可改善治疗后，症状可改善或完全缓解。或完全缓解。2.抗抗Hp抗体可活化肥大细胞释放组胺，导致抗体可活化肥大细胞释放组胺，导致CU发病？发病？3.CU患者血清具有刺激患者血清具有刺激HMC细胞释放组胺的作用。细胞释放组胺的作用。目前研究证实：目前研究证实：进一步研究证实，部分进一步研究证实，部分HpHp感染者中抗感染者中抗FcFc RIRI抗体抗体和抗和抗IgEIgE抗体阳性，抗抗体阳性，抗FcFc RIRI抗体抗体4%4%，抗，抗IgEIgE抗体抗体3%3%。而抗。而抗HpHp抗体抗体(IgG)(IgG)孵育孵育HMCHMC细胞，无活化细胞，无活化HMCHMC细细胞释放组胺作用。抗胞释放组胺作用。抗HpHp抗体与抗体与CUCU发病无直接相关发病无直接相关关系。关系。Hp感染与感染与CU发病关系发病关系 因此，因此，HpHp感染的感染的CUCU中一部分归因于血清中存在针中一部分归因于血清中存在针对肥大细胞自身抗体对肥大细胞自身抗体(抗抗FcFc RIRI抗体或抗抗体或抗IgEIgE抗体抗体)，属慢性自身免疫性荨麻疹属慢性自身免疫性荨麻疹(CAU)(CAU)。另一部分则可能。另一部分则可能HPHP可分解食物中某些成份，产生组胺释放因子或可分解食物中某些成份，产生组胺释放因子或引起胃粘膜炎症后屏障功能受到破坏，使大分子引起胃粘膜炎症后屏障功能受到破坏，使大分子过敏物质通过胃粘膜等进入体内，导致组胺的释过敏物质通过胃粘膜等进入体内，导致组胺的释放，使患者长期处于过敏状态。放，使患者长期处于过敏状态。Hp感染与感染与CU发病关系发病关系 抗甲状腺球蛋白抗体与慢性自身抗甲状腺球蛋白抗体与慢性自身 免疫性荨麻疹的关系免疫性荨麻疹的关系 以往的研究：以往的研究：1.慢性荨麻疹患者血清慢性荨麻疹患者血清TGAb水平高于正常人。水平高于正常人。2.针对甲状腺疾病治疗可改善或治愈慢性荨麻疹。针对甲状腺疾病治疗可改善或治愈慢性荨麻疹。3.TGAb阳性的慢性荨麻疹患者也存在阳性的慢性荨麻疹患者也存在ASST阳性阳性等。等。4.Mozena等利用等利用CAU患者血清孵育肥大细胞，证患者血清孵育肥大细胞，证 实具有刺激肥大细胞释放组胺的作用，因此认为实具有刺激肥大细胞释放组胺的作用，因此认为 TgAb是是CAU的致病抗体。的致病抗体。抗甲状腺球蛋白抗体与慢性自身抗甲状腺球蛋白抗体与慢性自身 免疫性荨麻疹的关系免疫性荨麻疹的关系 目前研究证实：目前研究证实：1.用用TgAb阳性阳性CAU患者血清孵育患者血清孵育HMC细胞能够释细胞能够释放组胺。放组胺。2.但进一步使用但进一步使用TgAb孵育孵育HMC细胞却不能活化细胞却不能活化HMC细胞释放组胺，细胞释放组胺，3.说明说明TgAb在在CAU发病中不起作用，这些患者血发病中不起作用，这些患者血清中存在另外的组胺释放因子。清中存在另外的组胺释放因子。抗甲状腺球蛋白抗体与慢性自身抗甲状腺球蛋白抗体与慢性自身 免疫性荨麻疹的关系免疫性荨麻疹的关系 4.研究已经证实了研究已经证实了TgAb阳性的阳性的CAU患者血清患者血清 中时中时存在抗存在抗FcRI抗体或抗抗体或抗IgE抗体，而这抗体，而这2种抗体已种抗体已经明确可活化经明确可活化HMC细胞释放组胺，导致细胞释放组胺，导致CAU发病。发病。5.TgAb阳性的阳性的CAU患者抗患者抗FcRI抗体和抗抗体和抗IgE抗体抗体阳性率分别为阳性率分别为58%和和26%。抗甲状腺球蛋白抗体与慢性自身抗甲状腺球蛋白抗体与慢性自身 免疫性荨麻疹的关系免疫性荨麻疹的关系 6.另外，研究也发现另外，研究也发现16%的的CAU患者没有检测到抗患者没有检测到抗FcRI抗体或抗抗体或抗IgE抗体阳性，我们认为可能是抗体阳性，我们认为可能是这部分患者的这部分患者的ASST存在假阳性，本不属于存在假阳性，本不属于CAU，或实验的其它步骤存在误差所致。或实验的其它步骤存在误差所致。抗甲状腺球蛋白抗体与慢性自身抗甲状腺球蛋白抗体与慢性自身 免疫性荨麻疹的关系免疫性荨麻疹的关系 B淋巴细胞刺激因子对慢性特发性荨麻疹患者淋巴细胞刺激因子对慢性特发性荨麻疹患者 抗抗FcRI抗体和抗抗体和抗IgE抗体产生的影响抗体产生的影响 Bly