2023年慢性病管理工作计划.docx

慢性病管理工作方案 （一）、任务目标 1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。 2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立标准完整的档案资料，建档率和标准管理率达95%以上，有效随访率达85%。 3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上，工作方案慢性病管理工作方案。 4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。 （二）具体措施 1、有专人负责社区各项慢病防治工作。 2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。 3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。标准服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反响及时处理或报告。 4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。 5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有标准完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），标准管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应到达要求。 6、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的根本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。 7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。 8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、标准地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。 9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。 第2页 共2页