中国脓毒性休克指南建议(2014).ppt

脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴其所致的低血压，虽经液体治疗仍无法逆转。严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足，下述任意一项：(1)脓毒症所致低血压；(2)乳酸大于正常值；(3)即使给予足够的液体复苏，尿量仍 0.5 ml kg1 h1至少2 h；(4)非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2 250 mmHg；(5)肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2 176.8 mol/L(2.0 mg/dl)；(7)胆红素 34.2 mol/L(2 mg/dl)；(8)PLT 1.5)。推荐对脓毒症导致组织低灌注推荐对脓毒症导致组织低灌注(经过最初的液体冲击后持经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸续低血压或血乳酸 4 4 mmolmmol/L)/L)的患者采取早期目标导向的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初的液体复苏。在进行初始复苏的最初6 h6 h内，下述复苏目内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分标可以作为规范化治疗的一部分：(1)1)中心静脉压中心静脉压8 812 mmHg12 mmHg；(2)MAP2)MAP 65 mmHg65 mmHg；(3)3)尿量尿量 0.5 ml0.5 ml kgkg 1 1 h h 1 1；(4)4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度 70%70%或或65%(1B65%(1B)现有的循证医学证据支持EGDT可降低脓毒症患者的短期病死率(院内病死率、ICU病死率或28 d病死率)，尚无证据显示EGDT增加脓毒症患者的远期(60 d或90 d)病死率。因此推荐，对脓毒症诱发组织低灌注的患者可采用EGDT进行液体复苏。推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标(1D)(1D)1研究表明，血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关，是组织低灌注的标志之一 2血清乳酸水平的降低标志着全身组织缺氧情况的改善，与病死率降低相关24，是较准确的预后指标之一 3血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一，复苏6 h内乳酸清除率10%可能预示脓毒症患者的较低病死率。因此推荐，在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。4项RCT研究进行Meta分析显示，分别以晶体液(生理盐水、乳酸林格液)与胶体液(6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体液)作为初始复苏液体，两组脓毒症患者的90d病死率无显著差异。由于胶体液相对晶体液对病死率无明显改善，且价格较贵，因此推荐，对严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏首选晶体液。脓毒症患者在液体复苏时选用羟乙基淀粉不能改善近期和远期生存率。Perner等40进行了一项平行对照、双盲随机、多中心研究，纳入804例严重脓毒症患者，在液体复苏时分别选用相对分子质量130 000/0.42的6%的羟乙基淀粉和醋酸林格液，两组间6个月病死率(53.3%比47.5%；RR1.12，95%CI 0.981.29，P0.10)、1年病死率(56.0%比51.5%；RR1.09，95%CI 0.961.24，P0.20)无差异。6项RCT研究进行Meta分析显示，羟乙基淀粉与晶体液比，前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及肾脏替代治疗的需求 SAFE研究显示，严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时输注4%白蛋白很安全且效果与0.9%生理盐水无显著差异 我们对CRISTAL研究(4%或20%白蛋白)、ALBIOS研究(20%白蛋白)、SAFE研究等5项RCT研究30,37,42,44,45进行Meta分析显示，应用白蛋白进行液体复苏并不会增加严重脓毒症和脓毒性休克患者28 d病死率。因此，严重脓毒症和脓毒性休克患者进行胶体复苏时可考虑应用白蛋白。然而目前的结论显示，液体复苏时使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其价格较为昂贵，建议医师在治疗时认真考虑患者病情、药品价格及供应情况等社会因素。研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶酶的液体进行液体复苏将导致稀释性高氯性酸中毒的发生。一项前瞻性、非盲、序贯试验对773例干预期(限氯液体治疗组，脓毒症患者55例)和760例对照期(不限氯液体治疗组，脓毒症患者75例；P0.08)的危重患者的研究发现，限氯液体治疗组患者平均肌酐(14.8 mol/L)升高水平低于不限氯液体治疗组(22.6 mol/L；P0.03)，其肾脏损伤或衰竭的发生率明显低于不限氯液体治疗组(8.4%比14%；P0.001)，其需进行肾脏替代治疗的患者数量也明显少于不限氯液体治疗组(6.3%比10%；P0.005)，而两组间的院内病死率、住院时间、ICU住院时间及出院患者肾脏替代治疗率无明显差异48。对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异可选用脉压变异(PPV)(PPV)、每搏量变异、每搏量变异(SVV)(SVV)作为脓毒作为脓毒症患者液体反应性的判断指标症患者液体反应性的判断指标(UG)(UG)机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验腿试验(PLR)(PLR)预测脓毒症患者的液体反应性预测脓毒症患者的液体反应性(UG)(UG)对对低灌注导致的高乳酸血症患者，当低灌注导致的高乳酸血症患者，当pHpH值值 7.157.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用或减少血管活性药物的使用(2B(2B)建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在氧血症或急性出血的患者，可在HbHb70 g/L70 g/L时输时输注红细胞，使注红细胞，使HbHb维持在维持在707090 g/L(2B)90 g/L(2B)对对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D(2D)当严重脓毒症患者当严重脓毒症患者PLTPLT 101010109 9/L/L且不存在明显且不存在明显出血，以及当出血，以及当PLTPLT 202010109 9/L/L并有明显出血风险并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者需进行手术、有创操作的患者PLTPLT 505010109 9/L(2D)/L(2D)推荐缩血管药物治疗的初始目标是推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAPMAP达到达到65 65 mmHg(1C)mmHg(1C)最佳MAP应根据患者个体化情况而定，有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP。SEPSISPAM研究还发现，有高血压基础的脓毒性休克患者维持较高的MAP水平(8085 mmHg)需要肾脏替代治疗较少。推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B)(1B)脓毒性休克患者去甲肾上腺素和多巴胺均能通过收缩血管而升高MAP，与多巴胺相比，去甲肾上腺素对心率和SV的影响较小，却能更有效地改善脓毒性休克患者的低血压状态74。建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C)(2C)多巴胺通过提高脓毒性休克患者的SV和心率，从而提高MAP和CO，可能对心功能低下的患者更有效83，但与去甲肾上腺素相比，多巴胺具有更高的心律失常(如心动过速，室性或室上性心律失常)发生率 不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)(1A)一项大型随机临床试验和Meta分析在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时发现，不论是主要疗效指标(如血清肌酐峰值、肾脏替代治疗需求、尿量等)还是次要疗效指标(如患者生存率、ICU治疗时间、住院时间、心律失常等)均无差异。因此，不推荐使用小剂量多巴胺保护肾功能。如果充足的液体复苏和足够的如果充足的液体复苏和足够的MAPMAP，COCO仍低，可仍低，可考虑使用左西孟旦考虑使用左西孟旦(2C)(2C)脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，约50%的严重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制。左西孟旦作为一种钙增敏剂，可使SV、CO和心指数增加，而心率和心肌耗氧无明显变化。推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养殊的培养(1C)(1C)建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断进行脓毒症的早期诊断(2B)(2B)推荐一旦明确诊断严重脓毒症推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，脓毒性休克，应在应在1 h1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗内开始有效的静脉抗菌药物治疗(1C)(1C)建议对脓毒症诱发的中重度建议对脓毒症诱发的中重度ARDSARDS患者使用俯卧位患者使用俯卧位通气，尤其适用于通气，尤其适用于PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2100 mmHg10 mmol/L(180 10 mmol/L(180 mg/dl)mg/dl)的严重脓毒症患者，应控制血糖的严重脓毒症患者，应控制血糖 10 10 mmol/L(180 mg/dl)mmol/L(180 mg/dl)，并建议采用规范化，并建议采用规范化(程序程序化化)血糖管理方案血糖管理方案(1A)(1A)建议脓毒症建议脓毒症/脓毒性休克患者每脓毒性休克患者每1 12 2小时监测一小时监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4 4小小时监测一次时监测一次(UG)(UG)不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)(1B)建议使用建议使用H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂(H(H2 2RA)RA)或质子或质子泵抑制剂泵抑制剂(PPI)(PPI)预防有出血危险因素的预防有出血危险因素的严重脓毒症患者发生应激性溃疡严重脓毒症患者发生应激性溃疡(2B)(2B)在包括20%25%脓毒症的ICU住院患者中开展的多项研究证实了应激性溃疡的预防可减少上消化道出血的发生率 应激性溃疡的预防，建议优先使用应激性溃疡的预防，建议优先使用PPI(2C)PPI(2C)建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需肾脏建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需肾脏替代治疗，应采用替代治疗，应采用CRRT(2D)CRRT(2D)不建议使用高容量血液滤过不建议使用高容量血液滤过(HVHF)(HVHF)治疗脓治疗脓毒症合并急性肾损伤毒症合并急性肾损伤(2B)(2B)