中国糖尿病防治指南第10-4讲.ppt

B B超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量量100 ml100 ml可诊断有尿潴留可诊断有尿潴留 经皮血流量测定：皮肤加温至经皮血流量测定：皮肤加温至4545，再降，再降低至低至3535或用力握拳时皮肤血流量变化很或用力握拳时皮肤血流量变化很小小 经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高分压升高 神经活检神经活检 糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗 糖尿病神经病变治疗的目标糖尿病神经病变治疗的目标 缓解症状缓解症状 预防神经病变的进展与恶化预防神经病变的进展与恶化 病因治疗病因治疗 纠正高血糖及其他代谢紊乱纠正高血糖及其他代谢紊乱 已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用良好治疗作用 改善神经血液供应改善神经血液供应 对症治疗对症治疗 止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等平、苯妥英钠等 辣椒素膏辣椒素膏 神经营养素的用法神经营养素的用法 改善神经微循环改善神经微循环 体位性低血压体位性低血压 预防为主预防为主 下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜 严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松 禁止使用扩张小动脉的降压药禁止使用扩张小动脉的降压药 降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位血压为达标血压血压为达标血压 胃轻瘫胃轻瘫 少食多餐，减少食物中脂肪含量少食多餐，减少食物中脂肪含量 口服胃复安、多潘立酮口服胃复安、多潘立酮 腹泻腹泻 对症处理对症处理 膀胱自主神经病变膀胱自主神经病变 可用甲基卡巴胆硷，可用甲基卡巴胆硷，11受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗 有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒外阴后导尿外阴后导尿 老年人可通过外科手术膀胱造瘘老年人可通过外科手术膀胱造瘘 （八）糖尿病胃肠病（八）糖尿病胃肠病 临床表现临床表现 糖尿病胃肠病变十分常见，可见于糖尿病胃肠病变十分常见，可见于3/43/4以上的糖以上的糖尿病患者尿病患者 咽下困难和烧心：与周围和自主神经病变相关咽下困难和烧心：与周围和自主神经病变相关 恶心、呕吐：恶心、呕吐常伴随体重下降和早恶心、呕吐：恶心、呕吐常伴随体重下降和早饱饱 腹泻：糖尿病性腹泻有如下特点腹泻：糖尿病性腹泻有如下特点 多为慢性，可以很重多为慢性，可以很重 可发生于任何时间可发生于任何时间 可以是发作性的可以是发作性的 便秘：通常是间歇性的，可以与腹泻交替出现便秘：通常是间歇性的，可以与腹泻交替出现 慢性上腹痛：由于胆囊结石或肠缺血慢性上腹痛：由于胆囊结石或肠缺血 糖尿病胃肠病的治疗要点糖尿病胃肠病的治疗要点 糖尿病胃轻瘫：控制血糖、代谢紊乱，给予胃糖尿病胃轻瘫：控制血糖、代谢紊乱，给予胃肠动力药肠动力药 糖尿病合并腹泻或便失禁糖尿病合并腹泻或便失禁 对因治疗：小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生对因治疗：小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生素素 胰酶缺乏：长期补充胰酶胰酶缺乏：长期补充胰酶 大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉 胆酸吸收不良：消胆胺脂或洛派丁胺胆酸吸收不良：消胆胺脂或洛派丁胺 机制不清的：洛派丁胺、可乐定或生长抑素机制不清的：洛派丁胺、可乐定或生长抑素 糖尿病性便秘：增加膳食纤维的摄入，生物反糖尿病性便秘：增加膳食纤维的摄入，生物反馈技术，胃肠动力药，泻药馈技术，胃肠动力药，泻药 （九）糖尿病与口腔疾病（九）糖尿病与口腔疾病 临床表现特点临床表现特点 糖尿病易引起牙石、牙龈炎糖尿病易引起牙石、牙龈炎,龋齿发病率显著龋齿发病率显著增加增加 糖尿病与牙周病的关系密切，龈缘出现肉芽肿糖尿病与牙周病的关系密切，龈缘出现肉芽肿及牙周袋形成，牙齿易松动、脱落及牙周袋形成，牙齿易松动、脱落 龋齿和牙周组织发生感染极易波及颌骨及颌周龋齿和牙周组织发生感染极易波及颌骨及颌周软组织软组织 口腔干燥症是糖尿病患者口腔常见症状口腔干燥症是糖尿病患者口腔常见症状 (十十)糖尿病足溃疡与坏疽糖尿病足溃疡与坏疽 足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因主要原因 尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的1515倍倍 美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上病足病的治疗上 截肢的医疗费用更高。美国平均费用为截肢的医疗费用更高。美国平均费用为2500025000美元，瑞典美元，瑞典4300043000美元美元 糖尿病足病变的分类和分级糖尿病足病变的分类和分级 糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染病变和血管病变的基础上合并感染 根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性神经性、缺血性和混合性 根据病情的严重程度进行分级。常用的分根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为级方法为WagnerWagner分级法分级法 糖尿病足溃疡和坏疽的原因糖尿病足溃疡和坏疽的原因 神经病变神经病变 血管病变血管病变 感染感染 糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分级法分级法 分级分级 临床表现临床表现 0 0级级 有发生足溃疡危险因素的足有发生足溃疡危险因素的足，目前无目前无 溃疡溃疡 1 1级级 表面溃疡表面溃疡，临床上无感染临床上无感染 2 2级级 较深的溃疡较深的溃疡，常合并软组织炎常合并软组织炎 3 3级级 深度感染深度感染，伴有骨组织病变或脓肿伴有骨组织病变或脓肿 4 4级级 局限性坏疽局限性坏疽（趾趾、足跟或前足背足跟或前足背）。5 5级级 全足坏疽全足坏疽。识别糖尿病足的危险因素识别糖尿病足的危险因素 糖尿病病程超过糖尿病病程超过1010年年 男性男性 高血糖未得到控制高血糖未得到控制 合并心血管病变合并心血管病变 合并肾脏、眼底病变合并肾脏、眼底病变 合并周围神经病合并周围神经病 足底压力改变足底压力改变 周围血管病变周围血管病变 以往有截肢史以往有截肢史 足的检查足的检查 所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足 评估保护性感觉评估保护性感觉 足的结构和力学有否异常足的结构和力学有否异常 有否血管病变有否血管病变 皮肤是否正常皮肤是否正常 有高危因素的患者更要定期随访有高危因素的患者更要定期随访 感觉的评估手段感觉的评估手段 尼龙丝检查触觉尼龙丝检查触觉 音叉震动觉音叉震动觉 感觉阈值测定（如感觉阈值测定（如TSATSA-IIII感觉测定仪）感觉测定仪）特殊情况下可能需要接受肌电图检查特殊情况下可能需要接受肌电图检查 周围血管周围血管 皮肤温度皮肤温度 足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动 踝肱动脉指数（踝肱动脉指数（ABIABI）血管超声血管超声 血管造影血管造影 踝踝-肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压/肱肱动脉压动脉压 正常比值正常比值1.01.0 0.62121为正常，为正常，2121分诊断存在勃分诊断存在勃起障碍起障碍 糖尿病勃起障碍的治疗糖尿病勃起障碍的治疗 糖尿病勃起障碍的治疗糖尿病勃起障碍的治疗 性心理治疗：伴有心理障碍者需要心理治疗性心理治疗：伴有心理障碍者需要心理治疗 雄激素补充治疗：对于血清睾酮水平降低的糖雄激素补充治疗：对于血清睾酮水平降低的糖尿病勃起障碍患者，可以考虑睾酮补充治疗尿病勃起障碍患者，可以考虑睾酮补充治疗 口服药物：西地那非、曲唑酮、阿朴吗啡等口服药物：西地那非、曲唑酮、阿朴吗啡等 局部应用药物：前列腺素局部应用药物：前列腺素E1E1、罂粟碱和、罂粟碱和/或酚或酚妥拉明妥拉明 真空负压装置真空负压装置 阴茎假体植入阴茎假体植入 （十三）（十三）糖尿病合并肺结核糖尿病合并肺结核 糖尿病合并肺结核的糖尿病合并肺结核的 临床表现特点临床表现特点 糖尿病病人容易发生结核菌感染，其中以肺糖尿病病人容易发生结核菌感染，其中以肺结核较为多见，并发肺结核的机会较正常人结核较为多见，并发肺结核的机会较正常人高高3 35 5倍倍 以先患糖尿病而后发生肺结核者多见以先患糖尿病而后发生肺结核者多见 多先有体重下降，原先控制稳定的血糖出现多先有体重下降，原先控制稳定的血糖出现波动波动 糖尿病并发肺结核者咯血较多见糖尿病并发肺结核者咯血较多见 痰结核菌阳性者多痰结核菌阳性者多 X X线表现以干酪病变最为多见线表现以干酪病变最为多见 治疗要点治疗要点 要两者兼顾，协同治疗要两者兼顾，协同治疗 对轻症病人，除抗结核治疗外，可以采用饮对轻症病人，除抗结核治疗外，可以采用饮食控制与口服降糖药治疗食控制与口服降糖药治疗 对肺结核病变广泛，有结核中毒症状者，需对肺结核病变广泛，有结核中毒症状者，需用胰岛素控制糖尿病，饮食控制不宜过严用胰岛素控制糖尿病，饮食控制不宜过严 肺结核的治疗可采用标准治疗方案，疗程肺结核的治疗可采用标准治疗方案，疗程1.51.52 2年，近提出年，近提出6 6个月短程疗法个月短程疗法 要注意抗结核药的副作用要注意抗结核药的副作用