克赛在妊娠合并症中的应用(1).ppt

克赛在妊娠合并症疾病的应用病例交流克赛在妊娠合并症疾病的应用病例交流 妊娠期生理特点妊娠期生理特点 妊娠期可以合并或并发任何内外了疾病如心脏疾妊娠期可以合并或并发任何内外了疾病如心脏疾病、肾脏疾病、肝脏疾病或糖尿病、高血压、自病、肾脏疾病、肝脏疾病或糖尿病、高血压、自身免疫性等疾病；身免疫性等疾病；合并症可以影响孕妇及胎儿；合并症可以影响孕妇及胎儿；叠加疾病增加诊断与治疗的复杂性；叠加疾病增加诊断与治疗的复杂性；妊娠期血液处于高凝状态；妊娠期血液处于高凝状态；成功妊娠的维持成功妊娠的维持 ThlThl型细胞因子与型细胞因子与ThTh2 2型细胞因子处于平衡型细胞因子处于平衡 ThlThl型细胞因子：抑制胚胎着床型细胞因子：抑制胚胎着床、滋养细胞生滋养细胞生长长，导致流产导致流产、习惯性流产的发生习惯性流产的发生 ThTh2 2型细胞因子：抑制型细胞因子：抑制ThlThl型细胞因子介导的免型细胞因子介导的免疫应答疫应答 Th1/Th2 Th1细胞因子细胞因子 TNF-IFN-IL-2 IL-12 Th2细胞因细胞因子子 IL-4 IL-5 IL-6 IL-10 IL-13 Wegmann等认为，成功妊娠是等认为，成功妊娠是Th2型的免疫现象。型的免疫现象。正常妊娠正常妊娠-在母胎接触面，在母胎接触面，Th2型细胞因子的产生抑制型细胞因子的产生抑制Th1型应答。型应答。胚胎免疫排斥途径胚胎免疫排斥途径 Th1Th1介导：促进胚胎供血的血管系统的凝血，从介导：促进胚胎供血的血管系统的凝血，从而而降低胚胎的血供降低胚胎的血供 ；NKNK细胞介导：经细胞介导：经IFNIFN-、ILIL-2 2刺激转化为刺激转化为LAKLAK细细胞胞-淋巴因子激活的杀伤细胞淋巴因子激活的杀伤细胞 ，有更为强大的，有更为强大的杀伤作用；杀伤作用；胚胎免疫排斥途径胚胎免疫排斥途径Th1介导介导 流产 Th1免疫应答为主 Th1细胞因子触发 产生炎症反应 血管自主性截断血管自主性截断 激活激活LAKLAK细胞细胞 凝血因子凝血因子aa 凝血凝血血血管炎管炎胚胎血供胚胎血供 低分子肝素低分子肝素 低分子肝素是一种低分子量的肝素，由普通肝素解聚而成，是一种新低分子肝素是一种低分子量的肝素，由普通肝素解聚而成，是一种新型抗凝血酶型抗凝血酶依赖性抗血栓形成药，依赖性抗血栓形成药，具有明显抗血栓形成作用及弱抗具有明显抗血栓形成作用及弱抗凝作用，不影响血小板的聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，在发挥凝作用，不影响血小板的聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，在发挥抗栓作用同时出血可能性很小，抗栓作用同时出血可能性很小，皮下注射后能形成有限的血浆浓度，皮下注射后能形成有限的血浆浓度，发挥其降低高凝状态的抗血栓形成的作用；发挥其降低高凝状态的抗血栓形成的作用；优点：与普通肝素相比其生物利用度高，半衰期长，安全性高，出血优点：与普通肝素相比其生物利用度高，半衰期长，安全性高，出血及血小板减少等并发症发生率低，给药方便，不需要特殊监测；及血小板减少等并发症发生率低，给药方便，不需要特殊监测；临床应用：临床上被广泛应用于预防、治疗静脉血栓栓塞及急性冠脉临床应用：临床上被广泛应用于预防、治疗静脉血栓栓塞及急性冠脉综合征综合征 低分子肝素与普通肝素的对比低分子肝素与普通肝素的对比 Silvia DIppolito.Low Molecular Weight Heparin in Obstetric Care:A Review of the Literature.Reproductive Sciences 2011 18:602-613 低分子肝素在产科中的应用低分子肝素在产科中的应用 Silvia DIppolito.Low Molecular Weight Heparin in Obstetric Care:A Review of the Literature.Reproductive Sciences 2011 18:602-613 妊娠合并系统性红斑狼疮妊娠合并系统性红斑狼疮 我院妊娠合并系统性红斑狼疮我院妊娠合并系统性红斑狼疮4646例例 产妇产妇1 1例死亡例死亡 胎儿丢失胎儿丢失1313例例 早产早产1010例例 FGR13FGR13例例 近几年抗凝治疗在妊娠期不断被认识与使用近几年抗凝治疗在妊娠期不断被认识与使用 病例一病例一 确诊确诊SLE8SLE8年，停经年，停经32+232+2周，腹痛、阴道流血周，腹痛、阴道流血1111月月3 3日入院日入院 强的松及强的松及MTXMTX治疗治疗1 1年后口服强的松（年后口服强的松（10mg Qd)10mg Qd)治疗，确诊治疗，确诊妊娠口服甲泼龙（妊娠口服甲泼龙（8mg Qd)8mg Qd)至今，并定期复查抗心磷脂抗至今，并定期复查抗心磷脂抗体、抗核抗体、体、抗核抗体、dsds-DNADNA、凝血功能、凝血功能、D D-二聚体、补体三项二聚体、补体三项等系统性红斑狼疮相关检查；等系统性红斑狼疮相关检查；诊断“诊断“G1P0G1P0孕孕32+232+2周周LOALOA单活胎、单活胎、SLESLE、先兆早产”、先兆早产”入院后给予安胎并使用甲泼龙（入院后给予安胎并使用甲泼龙（8mg Qd)8mg Qd)与克赛与克赛0.4ml0.4ml（40mg40mg、4000U4000U）qdqd，两周后出院，两周后出院.妊娠妊娠3636周外地自然分娩周外地自然分娩 妊娠合并系统性红斑狼疮妊娠合并系统性红斑狼疮 SLESLE是一种多发生于青年妇女的自身免疫性结缔组织病是一种多发生于青年妇女的自身免疫性结缔组织病,基本病理变化基本病理变化是结缔组织粘液样水肿和纤维蛋白样变性及坏死性血管炎；是结缔组织粘液样水肿和纤维蛋白样变性及坏死性血管炎；SLESLE在妊娠时加重在妊娠时加重,且且其它妊娠并发症其它妊娠并发症也明显增加也明显增加,可影响胎儿的生长可影响胎儿的生长发育，甚至发生早产、死产等，可使反复流产、胚胎死亡、胎死宫内、发育，甚至发生早产、死产等，可使反复流产、胚胎死亡、胎死宫内、胎儿生长受限、早产及围生儿缺血缺氧的发生率增高；胎儿生长受限、早产及围生儿缺血缺氧的发生率增高；一项前瞻性研究表明早产是一项前瞻性研究表明早产是SLESLE妊娠最常见的并发症，妊娠最常见的并发症，SLESLE妊娠胎儿丢妊娠胎儿丢失率为失率为14%14%，活动易导致流产及早产。，活动易导致流产及早产。我院我院30%30%早产率。早产率。黄莺莺，余艳红黄莺莺，余艳红.妊娠合并系统性红斑狼疮诊疗进展妊娠合并系统性红斑狼疮诊疗进展.中中华围产医学杂志华围产医学杂志.2007,3.2007,3：129129-132.132.系统性红斑的诊断标准系统性红斑的诊断标准 美国风湿病学会美国风湿病学会19971997年推荐的分类标准；年推荐的分类标准；该标准共包括该标准共包括1111项项:颊部红斑颊部红斑;盘状红斑盘状红斑;光过敏光过敏;口腔溃疡口腔溃疡;累及累及2 2个或个或以上外周关节的非侵蚀性关节炎以上外周关节的非侵蚀性关节炎;浆膜炎浆膜炎;肾脏病变肾脏病变;神经病变神经病变;血液学血液学异常异常;抗抗dsDNA dsDNA 抗体阳性等免疫学异常以及抗核抗体滴度异常；抗体阳性等免疫学异常以及抗核抗体滴度异常；以上以上1111项分类标准中项分类标准中,符合符合4 4项或者项或者4 4项以上者项以上者,在除外感染、肿瘤和其他在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后结缔组织病后,即可诊断为即可诊断为SLE,SLE,其特异度和敏感度分别可达其特异度和敏感度分别可达95%95%和和85%85%；免疫学检查的异常和高滴度的抗核抗体更具诊断意义免疫学检查的异常和高滴度的抗核抗体更具诊断意义 系统性红斑狼疮自身抗体系统性红斑狼疮自身抗体 抗核抗体抗核抗体：是一组将自身真核细胞的所有抗原成分作为靶抗原的自身：是一组将自身真核细胞的所有抗原成分作为靶抗原的自身抗体的总称，是抗体的总称，是临床诊断临床诊断SLESLE的标准之一；的标准之一；抗双链脱氧核糖核苷酸抗体：抗双链脱氧核糖核苷酸抗体：反应反应SLESLE病情活动的情况；病情活动的情况；抗抗SmSm抗体：抗体：SLESLE的标志性抗体，特异度高达的标志性抗体，特异度高达99%99%；抗磷脂抗体：以抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物为主抗磷脂抗体：以抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物为主,孕期监测抗心磷脂孕期监测抗心磷脂抗体有助于病情的监测及妊娠结局的判断抗体有助于病情的监测及妊娠结局的判断；抗磷脂综合征是指由抗磷脂抗体引起的以动、静脉血栓形成、反复妊抗磷脂综合征是指由抗磷脂抗体引起的以动、静脉血栓形成、反复妊娠丢失为主要表现的临床病变；娠丢失为主要表现的临床病变；张建平，张蜀平.妊娠合并系统性红斑狼疮的诊治.中国实用妇科与产科杂志.2010,6：403-406.抗磷脂综合征抗磷脂综合征 是由抗磷脂抗体引起的一种自身免疫性疾病，与产科许多并发症是由抗磷脂抗体引起的一种自身免疫性疾病，与产科许多并发症相关；相关；抗磷脂抗体是以抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物为主，致磷脂依赖性抗磷脂抗体是以抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物为主，致磷脂依赖性凝血功能异常的自身免疫性抗体；凝血功能异常的自身免疫性抗体；临床表现主要为动、静脉血栓形成临床表现主要为动、静脉血栓形成,在产科方面主要表现为反复在产科方面主要表现为反复的妊娠丢失、胎儿生长受限、先兆子痫、的妊娠丢失、胎儿生长受限、先兆子痫、HELLP HELLP 综合征、妊娠期综合征、妊娠期血栓形成等；血栓形成等；分类：原发性抗磷脂综合征、继发性抗磷脂综合征，分类：原发性抗磷脂综合征、继发性抗磷脂综合征，其中其中SLESLE是导是导致继发性抗磷脂综合征最常见的原因致继发性抗磷脂综合征最常见的原因 系统性红斑狼疮妊娠时机选择系统性红斑狼疮妊娠时机选择 规范治疗规范治疗,病情缓解病情缓解1 1年或年或1 1年以上年以上,也有学者认为发病也有学者认为发病2 2年内不宜怀孕；年内不宜怀孕；维持激素剂量较小维持激素剂量较小(泼尼松泼尼松15mg/d),150mol/L150mol/L、2424小时尿蛋白小时尿蛋白5g,5g,经积极治疗无好转者经积极治疗无好转者,不论孕周大小不论孕周大小,都应都应及时终止妊娠；及时终止妊娠；免疫学检查异常免疫学检查异常,如抗心磷脂抗体异常及低补体血症影响胎如抗心磷脂抗体异常及低补体血症影响胎盘功能盘功能,各项辅助检查提示胎盘功能降低各项辅助检查提示胎盘功能降低,而胎儿已成熟者；而胎儿已成熟者；胎儿有缺氧表现胎儿有缺氧表现,或出现或出现FGR,FGR,经治疗未见好转；经治疗未见好转；足月妊娠者不宜超过预产期；足月妊娠者不宜超过预产期；妊娠合并自身免疫性肝炎妊娠合并自身免疫性肝炎-病例二病例二 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎1212年，年，自诉一直查自诉一直查转氨酶、胆红素均有异常，转氨酶、胆红素均有异常，一直服美卓乐及健肝灵等一直服美卓乐及健肝灵等护肝等药物治疗，乙肝两对半阴性；护肝等药物治疗，乙肝两对半阴性；20012001年行肝细胞活检提示肝硬化，年行肝细胞活检提示肝硬化，20072007年行“胃食管静脉套扎年行“胃食管静脉套扎术”；术”；20092009年我院行“肝细胞活检术年我院行“肝细胞活检术+脾切除术脾切除术+胃食管静脉套扎胃食管静脉套扎术”，术后病理提示“自身免疫性肝炎伴早期肝硬化改变”；术”，术后病理提示“自身免疫性肝炎伴早期肝硬化改变”；2424周入院，予美能、阿拓莫兰、易善复、优思弗、思美泰护肝、周入院，予美能、阿拓莫兰、易善复、优思弗、思美泰护肝、降酶、利胆对症支持治疗；克赛降酶、利胆对症支持治疗；克赛0.4ml0.4ml（40mg40mg），），qdqd皮下注射抗皮下注射抗凝治疗；美卓乐凝治疗；美卓乐8mg8mg，bidbid免疫抑制治疗免疫抑制治疗 自身免疫性肝炎的诊断标准自身免疫性肝炎的诊断标准 患者系年轻女性患者系年轻女性,明显黄疸明显黄疸,但并不伴有明显的消化道症但并不伴有明显的消化道症状及全身症状；状