儿童慢性咳嗽.PPT.ppt

儿童慢性咳嗽的评价和治疗儿童慢性咳嗽的评价和治疗 苏州大学附属儿童医院苏州大学附属儿童医院 严永东严永东 概况概况 美国（美国（19911991年）有年）有24002400万万咳嗽患者去咳嗽患者去内科门诊就医，是患者就医的内科门诊就医，是患者就医的第一第一原原因，而不明原因的慢性咳嗽占呼吸科因，而不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的门诊量的10%10%-38%38%；不吸烟者慢性咳嗽发病率不吸烟者慢性咳嗽发病率14142323；平均每个慢性咳嗽的病人看过平均每个慢性咳嗽的病人看过7.47.4个个医师；医师；平均每个病人做过平均每个病人做过8.58.5次检查。次检查。定义定义 咳嗽症状持续咳嗽症状持续 3 3周以上，周以上，经常规治疗效经常规治疗效果不佳且病因不明者。果不佳且病因不明者。咳嗽是现有的唯一症状。咳嗽是现有的唯一症状。否认慢性呼吸道疾病史。否认慢性呼吸道疾病史。不吸烟（或停止吸烟不吸烟（或停止吸烟4 4周）。周）。未应用未应用ACEIACEI（4 4周内）。周内）。胸片正常胸片正常。?咳嗽反射的时相 吸气相吸气相：先快速深吸气容量：先快速深吸气容量200200-300ml300ml 关声门关声门：紧即关闭声门：紧即关闭声门0.20.2秒秒 压气道压气道：膈肌松弛、腹肌肋间肌收缩形：膈肌松弛、腹肌肋间肌收缩形成胸腔正压成胸腔正压100100-300mmHg300mmHg 呼气相呼气相：最大用力呼气峰值：最大用力呼气峰值3030-50m/50m/秒秒 咳嗽反射：是一神经反射过程 咳嗽感受器咳嗽感受器：主要位于上、下呼吸道，包括气道黏：主要位于上、下呼吸道，包括气道黏膜下的刺激感受器、平滑肌束中的牵张感受器、软膜下的刺激感受器、平滑肌束中的牵张感受器、软骨周围的感受器等。鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食骨周围的感受器等。鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等处也有咳嗽感受器，其中以道、胃、耳道、鼓膜等处也有咳嗽感受器，其中以喉部和气管（特别是气管隆凸）的咳嗽感受器最敏喉部和气管（特别是气管隆凸）的咳嗽感受器最敏感。感。传入纤维传入纤维：传递刺激信息（冲动），包括迷走、三：传递刺激信息（冲动），包括迷走、三叉、舌咽、喉上神经等。叉、舌咽、喉上神经等。咳嗽中枢咳嗽中枢：位于延髓背侧孤束核。：位于延髓背侧孤束核。传出纤维传出纤维：下传咳嗽指令，包括：经迷走神经支配：下传咳嗽指令，包括：经迷走神经支配气道平滑肌气道平滑肌 ，经喉上神经支配喉和声门，经膈神经，经喉上神经支配喉和声门，经膈神经支配膈肌。支配膈肌。咳嗽的作用咳嗽的作用 反射性保护机制，能清除痰液或异物反射性保护机制，能清除痰液或异物 保持气道洁而畅，阻止气道感染扩散保持气道洁而畅，阻止气道感染扩散 咳嗽的程度咳嗽的程度 轻度：不太频繁，不必镇咳，不治自愈轻度：不太频繁，不必镇咳，不治自愈 重度：持久顽固，影响睡眠，体力虚弱重度：持久顽固，影响睡眠，体力虚弱,心灰痛楚，有并发症，宜祛痰药心灰痛楚，有并发症，宜祛痰药 儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽的病因 常见病因常见病因 后鼻滴流综合征后鼻滴流综合征 哮喘哮喘 胃食管反流胃食管反流 嗜酸粒细胞性支气管嗜酸粒细胞性支气管炎炎 较少见病因较少见病因 异物吸入异物吸入 支气管扩张支气管扩张 囊性纤维变性囊性纤维变性 心脏病心脏病 药物的副作用药物的副作用 心理源性心理源性/习惯习惯 Postnasal drip syndrom PNDs Asthma Gastroesophageal reflux disease GERD Eosinophilic bronchitis GB Transient airway hyperresponsiveness Medication-related Chronic bronchitis Smoking and other environmental irritants Common causes PAGE 慢性咳嗽病因分析慢性咳嗽病因分析 In 1981,IrwinIn 1981,Irwin PNDs 29%Asthma 25%GERD 10%PNDs 29%Asthma 25%GERD 10%In 1990,PoeIn 1990,Poe Asthma 33%PNDs 28%Asthma 33%PNDs 28%“postinfectious syndrome postinfectious syndrome”11%GERD 6%.11%GERD 6%.In 1990 ,IrwinIn 1990 ,Irwin PNDs 41%Asthma 24%GERD 21%PNDs 41%Asthma 24%GERD 21%其他其他 PNDs 33.3%GERD 26.7%asthma 23.3%PNDs 33.3%GERD 26.7%asthma 23.3%后鼻滴流综合征后鼻滴流综合征 PNDsPNDs 季节性季节性变应性鼻炎变应性鼻炎 持久性持久性变应性鼻炎变应性鼻炎 非变应性鼻炎非变应性鼻炎 血管舒缩性鼻炎血管舒缩性鼻炎 感染后鼻炎感染后鼻炎 急急慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎 药物性鼻炎药物性鼻炎 鼻息肉鼻息肉 PNDs临床特点临床特点 滴流感滴流感 咽部痒咽部痒/或需经常清嗓子或需经常清嗓子 咽后咳痰咽后咳痰 检查咽后壁鹅卵石样外观、咽后壁有黏检查咽后壁鹅卵石样外观、咽后壁有黏液样物附着或下流液样物附着或下流 胸片正常胸片正常 肺功能正常肺功能正常 PNDs发病机制发病机制 可能是明显的或潜在的鼻、鼻窦分泌物可能是明显的或潜在的鼻、鼻窦分泌物滴入喉或下呼吸道，刺激该处的咳嗽感滴入喉或下呼吸道，刺激该处的咳嗽感受器。受器。通过神经反射机制使咳嗽反射敏感化。通过神经反射机制使咳嗽反射敏感化。哮喘哮喘 Asthma 咳嗽是哮喘患者的主要症状之一咳嗽是哮喘患者的主要症状之一 咳嗽也可以是哮喘患者的唯一症状咳嗽也可以是哮喘患者的唯一症状 晨咳和夜咳是哮喘的典型症状晨咳和夜咳是哮喘的典型症状 突然、反复、持续、顽固性咳嗽时应突然、反复、持续、顽固性咳嗽时应考虑哮喘考虑哮喘 哮喘特点哮喘特点 间歇性喘息间歇性喘息 呼吸困难呼吸困难 咳嗽咳嗽 有喘鸣音或无有喘鸣音或无(CVA)可逆性气道阻塞可逆性气道阻塞(PEF或或FEV1)变应原试验变应原试验阳性阳性 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 Cough variant asthma Cough variant asthma，CVACVA 是一隐匿性哮喘，是一隐匿性哮喘，唯一的症状就是干咳唯一的症状就是干咳，常发生于夜间或凌晨，运动后加剧，痰少，常发生于夜间或凌晨，运动后加剧，痰少，无感染征象，抗生素治疗无效。无感染征象，抗生素治疗无效。无任何体征无任何体征 肺功能可正常肺功能可正常 支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性 变应原试验阳性变应原试验阳性 应用支气管扩张剂使咳嗽缓解或消失应用支气管扩张剂使咳嗽缓解或消失 可发展为典型的支气管哮喘可发展为典型的支气管哮喘 易误诊、漏诊易误诊、漏诊 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 咳咳咳嗽是唯一的主要症状，伴支气管高咳嗽是唯一的主要症状，伴支气管高反应性，引起支气管痉挛。反应性，引起支气管痉挛。诊诊诊断有赖于诊断有赖于PEFRPEFR或支气管激发实验。或支气管激发实验。抗抗抗哮喘治疗有效。抗哮喘治疗有效。约约约约50%50%发展成哮喘。发展成哮喘。哮喘时咳嗽发生机制哮喘时咳嗽发生机制 1.1.支气管痉挛支气管痉挛 刺激信号通过平滑肌中牵张性传入纤维引刺激信号通过平滑肌中牵张性传入纤维引起平滑肌痉挛，当平滑肌痉挛使气管腔狭窄起平滑肌痉挛，当平滑肌痉挛使气管腔狭窄到到PEFPEF下降预计值超过下降预计值超过20%20%即可发生咳嗽。即可发生咳嗽。2 2激动剂可缓解咳嗽激动剂可缓解咳嗽 哮喘时咳嗽发生机制哮喘时咳嗽发生机制 2.2.炎症介质炎症介质 LTsLTs、PGPG、BKBK等可直接引起咳嗽等可直接引起咳嗽 3.3.气道高反应气道高反应 对刺激异常敏感对刺激异常敏感 以上三者用以上三者用ICSICS均有良好拮抗作用均有良好拮抗作用 咳嗽与哮喘咳嗽与哮喘 哮喘时炎症介质及机械性刺激均可损伤哮喘时炎症介质及机械性刺激均可损伤上皮，使之脱落，导致纤维末梢暴露，形上皮，使之脱落，导致纤维末梢暴露，形成气道高反应性。成气道高反应性。直接接触刺激物，咳嗽反射亢进。直接接触刺激物，咳嗽反射亢进。反复、持续、顽固咳嗽，机械性摩擦又反复、持续、顽固咳嗽，机械性摩擦又可损伤上皮，形成恶性循环。可损伤上皮，形成恶性循环。胃食管反流胃食管反流 GERD 尽管许多研究已证实胃食管返流与慢尽管许多研究已证实胃食管返流与慢性咳嗽有明确的关系，但尚未确定彼性咳嗽有明确的关系，但尚未确定彼此之间的因果关系此之间的因果关系 食管食管PH值下降到值下降到4以下的同时或在以下的同时或在5分钟内发生咳嗽，有助于确定分钟内发生咳嗽，有助于确定GERD是慢性咳嗽的病因是慢性咳嗽的病因 GERD特点 烧心烧心 烧灼感烧灼感 口腔有酸味口腔有酸味 GIGI钡餐返流到食道下段或中上段钡餐返流到食道下段或中上段 食道食道PHPH值监测异常值监测异常(PH4)(PH2.5%2.5%吸入糖皮质激素有效吸入糖皮质激素有效 EB与与Asthma EB作为一个独立的诊断作为一个独立的诊断，其病因和发病其病因和发病机制还不太清楚机制还不太清楚。尽管它常伴有上气道症尽管它常伴有上气道症状状，但上气道炎症和上气道高反应性不是但上气道炎症和上气道高反应性不是其主要特征和发病机制其主要特征和发病机制，而其嗜酸细胞性而其嗜酸细胞性气道炎症部位和细胞因子机制与哮喘相似气道炎症部位和细胞因子机制与哮喘相似，但为何会导致如此不同的病理生理改变但为何会导致如此不同的病理生理改变，是当前研究的难点是当前研究的难点。可能是嗜酸粒细胞活可能是嗜酸粒细胞活化状态不同化状态不同，释放某些炎症介质释放某些炎症介质，仅刺激仅刺激咳嗽感受器引起咳嗽咳嗽感受器引起咳嗽。EB、CVA、Asthma的区别的区别 EB:咳嗽咳嗽 CVA:咳嗽咳嗽AHR Asthma:咳嗽咳嗽AHR+发作性喘息发作性喘息 EB CVA Asthma?血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂Angiotension-converting enzyme inhibitor ，ACEI 引起咳嗽的确切机制不清，可能是引起咳嗽的确切机制不清，可能是:1.ACEI阻止内源性激肽降解（特别是缓激阻止内源性激肽降解（特别是缓激肽）。肽）。2.ACEI刺激前列腺类物合成。刺激前列腺类物合成。3.ACEI阻止速激肽降解。这些都可以使炎症介阻止速激肽降解。这些都可以使炎症介质在气道内积聚，刺激咳嗽感受器，产生咳嗽。质在气道内积聚，刺激咳嗽感受器，产生咳嗽。4.ACEI诱发咳嗽可能还有一定的遗传易感性。诱发咳嗽可能还有一定的遗传易感性。心理源性心理源性/习惯性咳嗽习惯性咳嗽 通常见于年龄较大的学龄儿童，女性发生率更高通常见于年龄较大的学龄儿童，女性发生率更高 各种心理应激原可触发或加剧咳嗽，包括：学校各种心理应激原可触发或加剧咳嗽，包括：学校恐惧症、对成绩的认知性压力以及身体上或性方恐惧症、对成绩的认知性压力以及身体上或性方面遭受的虐待等面遭受的虐待等 典型的咳嗽较低沉、无痰、呈刺激性雁鸣样气管典型的咳嗽较低沉、无痰、呈刺激性雁鸣样气管咳嗽，睡眠时不咳，注意力转移到咳嗽上时可加咳嗽，睡眠时不咳，注意力转移到咳嗽上时可加重咳嗽，可能还伴发刻板的或重咳嗽，可能还伴发刻板的或 特征性的动作特征性的动作 体检一般无异常体检一般无异常 肺功能正常肺功能正常 排他性诊断排他性诊断 Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序慢性咳嗽解剖学诊断程序 1981年首先提出并于年首先提出并于1990年修改年修改 1.1.病史病史+体检体检 2.2.胸片胸片筛选筛选 3.3.戒烟或停用戒烟或停用ACEIACEI，观察，观察4 4周周 4.4.选择进一步检查选择进一步检查 4.1.4.1.肺功能测定肺