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肝肝 硬硬 化化 中山一院消化内科中山一院消化内科 熊熊 理理 守守 概述概述 定义：定义：肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病结节形成为特征的慢性肝病 临床特点：临床特点：多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症并发症 发病情况：发病情况：我国肝硬化占内科总住院人数的我国肝硬化占内科总住院人数的4.314.2%，发病高峰年龄在发病高峰年龄在3548岁，男女比例约为岁，男女比例约为3.68：1 病因病因 我国以病毒性肝炎为主我国以病毒性肝炎为主 国外以酒精中毒多见国外以酒精中毒多见 病因病因 病毒性肝炎：病毒性肝炎：甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化 酒精中毒：酒精中毒：每日摄入乙醇每日摄入乙醇80g达达10年以上年以上 胆汁淤积：胆汁淤积：原发性或继发性原发性或继发性 循环障碍：循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和(或或)下腔下腔 静脉阻塞静脉阻塞 工业毒物或药物：工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、甲基多巴、四环素等甲基多巴、四环素等 代谢障碍：代谢障碍：肝豆状核变性肝豆状核变性(铜沉积铜沉积)营养障碍：营养障碍：慢性炎症性肠病、长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗慢性炎症性肠病、长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗 脂肪肝物质等脂肪肝物质等 免疫紊乱：免疫紊乱：自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 血吸虫病：血吸虫病：原因不明：原因不明：发病原因一时难以肯定，称为隐源性肝硬化发病原因一时难以肯定，称为隐源性肝硬化 发病机制发病机制 肝硬化的演变发展过程包括以下肝硬化的演变发展过程包括以下4个方面个方面 广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 再生结节再生结节 假小叶形成假小叶形成 肝内血循环的紊乱肝内血循环的紊乱 病理病理 大体形态大体形态 肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小 质地变硬、重量减轻质地变硬、重量减轻 外观呈棕黄色或灰褐色外观呈棕黄色或灰褐色 表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区 边缘较薄而硬，肝包膜增厚边缘较薄而硬，肝包膜增厚 切面切面可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕 病理病理 组织学组织学 正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代 假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪浸润，以至坏死假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪浸润，以至坏死和再生和再生 汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其中可见程度不等的炎症细汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其中可见程度不等的炎症细胞浸润，并有小胆管样结构胞浸润，并有小胆管样结构(假胆管假胆管)病理病理 根据结节形态，肝硬化可根据结节形态，肝硬化可分为分为3型型 小结节性肝硬化小结节性肝硬化 大结节性肝硬化大结节性肝硬化 大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化 病理病理 肝硬化时其他器官亦发生相应的病理改变肝硬化时其他器官亦发生相应的病理改变 门体侧支循环开放门体侧支循环开放：以食管、胃底静脉曲张和腹壁静脉：以食管、胃底静脉曲张和腹壁静脉曲张最为重要曲张最为重要 脾大：脾大：因长期阻性充血而肿大因长期阻性充血而肿大 门脉高压性胃病：门脉高压性胃病：胃粘膜可见淤血、水肿和糜烂呈马赛胃粘膜可见淤血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇皮状改变克或蛇皮状改变 肝肺综合征：肝肺综合征：由于门体分流及血管活性物质增加，肺内由于门体分流及血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气血流比例失调引毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气血流比例失调引起低氧血症起低氧血症 腺体萎缩：腺体萎缩：睾丸和卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等睾丸和卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等 临床表现临床表现 起病隐匿，病程发展缓慢，病情亦较轻微，可起病隐匿，病程发展缓慢，病情亦较轻微，可隐伏隐伏35年甚至年甚至10年以上年以上 少数因短期大片肝坏死，少数因短期大片肝坏死，36个月便发展成肝个月便发展成肝硬化。硬化。临床表现临床表现 分为分为 代偿期代偿期 失代偿期失代偿期 代偿期代偿期 症状较轻，缺乏特异性症状较轻，缺乏特异性 以以乏力和食欲减退乏力和食欲减退出现较早，且较突出，可伴有腹出现较早，且较突出，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等 症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解或治疗后可缓解 体征：体征：肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大压痛，脾轻或中度大 肝功能检查：肝功能检查：正常或轻度异常正常或轻度异常 临床表现临床表现 失代偿期失代偿期 肝功能减退肝功能减退 门静脉高压症门静脉高压症 肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现 全身症状全身症状 消化道症状消化道症状 食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐 对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻，患者因对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻，患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受腹水和胃肠积气终日腹胀难受 出血倾向和贫血出血倾向和贫血 常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向 不同程度的贫血，是由营养不良、肠道吸收障碍、胃肠道失血和不同程度的贫血，是由营养不良、肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功能亢进等因素引起的脾功能亢进等因素引起的 内分泌紊乱内分泌紊乱 主要有雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素亦减少。主要有雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素亦减少。肝病面容肝病面容 皮肤干枯，面色黝暗无光泽皮肤干枯，面色黝暗无光泽 肝肝 掌掌 蜘蜘 蛛蛛 痣痣 门静脉高压症门静脉高压症 发生机制发生机制 门静脉系统阻力增加门静脉系统阻力增加 门静脉血流量增多门静脉血流量增多 门静脉高压症的三大临床表现门静脉高压症的三大临床表现 脾大脾大 侧支循环的建立和开放侧支循环的建立和开放 腹水腹水 脾大脾大 脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下 上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及 脾功能亢进：脾功能亢进：晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少胞计数减少 门静脉高压症门静脉高压症 侧支循环的建立和开放，临床上有三支重要的侧支开放侧支循环的建立和开放，临床上有三支重要的侧支开放 食管和胃底静脉曲张食管和胃底静脉曲张，系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系，系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张，门静脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉、，门静脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈水母头状水母头状 痔静脉扩张痔静脉扩张，系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠，系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 食道静脉曲张食道静脉曲张 腹水腹水 腹水是肝硬化最突出的临床表现，腹水是肝硬化最突出的临床表现，与下列因素有关与下列因素有关 门静脉压力增高门静脉压力增高 低白蛋白血症低白蛋白血症 淋巴液生成过多淋巴液生成过多 继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加 抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加 有效循环血容量不足有效循环血容量不足 腹胀、状如蛙腹，行走困难，出现端坐呼吸和脐疝腹胀、状如蛙腹，行走困难，出现端坐呼吸和脐疝 部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致巴管或经瓣性开口进入胸腔所致 体征体征 肝触诊肝触诊 肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关 质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚平滑，晚期可触及结节或质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状颗粒状 通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压痛通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压痛 并发症并发症 上消化道出血上消化道出血 肝性脑病肝性脑病 感染感染 肝肾综合征肝肾综合征 肝肺综合征肝肺综合征 原发性肝癌原发性肝癌 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 上消化道出血上消化道出血 为为最常见的并发症最常见的并发症 多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高休克或诱发肝性脑病，病死率很高 出血病因出血病因 食管、胃底静脉曲张破裂食管、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂 消化性溃疡消化性溃疡 肝性脑病肝性脑病 是本病最严重的并发症是本病最严重的并发症 是最常见的死亡原因是最常见的死亡原因 感染感染 肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等 自发性腹膜炎自发性腹膜炎 致病菌多为革兰阴性杆菌致病菌多为革兰阴性杆菌 腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，低热、腹胀腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，低热、腹胀或腹水持续不减或腹水持续不减 体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征 肝肾综合征肝肾综合征 功能性肾衰竭功能性肾衰竭 特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变肾却无重要病理改变 关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 参与因素主要包括以下几个方面参与因素主要包括以下几个方面 交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加 肾素一血管紧张素系统活动增强，致使肾血流量与肾小球滤过率降低肾素一血管紧张素系统活动增强，致使肾血流量与肾小球滤过率降低 肾前列腺素肾前列腺素(PGs)合成减少，血栓素合成减少，血栓素A2(TXA2)增加，前者有扩张肾血管和增加肾血增加，前者有扩张肾血管和增加肾血流量作用，后者作用则相反，肝硬化患者使用流量作用，后者作用则相反，肝硬化患者使用NSAID类药物时由于类药物时由于PGs受到抑制可受到抑制可诱发肝肾综合征诱发肝肾综合征 失代偿期肝硬化常有内毒素血症，内毒素有增加肾血管阻力作用失代偿期肝硬化常有内毒素血症，内毒素有增加肾血管阻力作用 白三烯产生增加，因具有强烈的收缩血管作用，在局部引起肾血管收缩白三烯产生增加，因具有强烈的收缩血管作用，在局部引起肾血管收缩 肝肺综合征肝肺综合征 是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征 临床上表现为呼吸困难及低氧血症临床上表现为呼吸困难及低氧血症 特殊检