僵直性脊椎炎的中西医观点.ppt

强直性脊柱炎的治法及分析强直性脊柱炎的治法及分析 AS的临床特征的临床特征 骨骼表现 中轴关节(sacroiliitis and spondylitis)根关节(hips and shoulders)外围关节炎罕见 其他：起止点炎,脊柱骨质疏松症,脊柱骨骨折,骨骼外表现 急性葡萄膜炎 心血管 肺损害 马尾神经综合症 肠粘膜病变 淀粉样变 AS的治疗目标的治疗目标 减轻炎症 缓解疼痛与僵硬 维持正常脊椎关节活动度及功能 预防结构破坏 病例分析病例分析 刘某，男性，18岁。主诉：腰背痛2年，加重伴双髋关节疼痛1年 现病史：两年前不明原因出现腰背疼痛，僵硬不适，尤以夜间为甚，活动后减轻。近一年来病情加重伴双髋关节疼痛。其父有强直性脊柱炎病史。枕墙距5cm 指地距20cm 颌胸距5cm 胸廓活动度4cm 脊柱活动度10cm Schober试验1cm 实验室检查：实验室检查：血沉 36mm/h CRP 15.5 HLA_B27（+）RF(-)骶髂CT：双侧骶髂关节面模糊，虫蚀样改变 舌质红，苔白，脉滑数 中西医如何诊断？如何制定治疗方案？西医治疗的主要方法及分析？中医主要治疗方法与分析？ASAS的诊断标准的诊断标准 Modified New York criteria，1984是目前最普遍的诊断标准：1.下背痛及僵硬，休息无法减轻，3个月以上 2.腰椎运动范围受限(Schober试验小于5公分)3.扩胸范围受限(扩胸试验小于5公分)4.X光有骶髂关节炎，双侧2级或单侧3级以上 确定诊断：第4点 加 1-3中任何一点 SpA病程演变病程演变 放射学前阶段（中轴型uSpA）背痛（MRI：可提示骶髂关节炎）背痛 韧带钙化 1984改良纽约分类标准 ASAS中轴型中轴型SpA的分类标准的分类标准（起病年龄（起病年龄45岁，腰背痛岁，腰背痛3个月）个月）*影像学提示骶髂关节影像学提示骶髂关节炎炎：MRI提示骶髂关节活动性提示骶髂关节活动性(急性急性)炎症，高度提示与炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎相关的骶髂关节炎 明确的骶髂关节炎放射学明确的骶髂关节炎放射学改变（根据改变（根据1984年修订的年修订的纽约标准）纽约标准）*SpA特征：特征：炎性腰背痛（炎性腰背痛（IBP）关节炎关节炎 起止点炎（跟腱）起止点炎（跟腱）眼葡萄膜炎眼葡萄膜炎 指（趾）炎指（趾）炎 银屑病银屑病 克罗恩病克罗恩病/溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 对对NSAIDs反应良好反应良好 SpA家族史家族史 HLA-B27阳性阳性 CRP升高升高 影像学提示骶髂关节炎影像学提示骶髂关节炎*+1条条SpA特征特征*HLA-B27阳性阳性+2条条SpA特征特征*敏感性敏感性82.9%特异性特异性84.4%AS 炎性腰背痛 HLA-B27 体格检查 影像学诊断 AS-炎性腰背痛的诊断演变炎性腰背痛的诊断演变 1949年 Hart 及同事首次定义炎性腰背痛 1977年 Caline 第一次设立了炎性腰背痛的标准 2006年 柏林标准 2009年 ASAS专家标准 Calin A,et al.JAMA.1977;237:2613-2614.Rudewaleit M,et al.Ann Rheum Dis.2006;54:569-578.Sierper J,et al.Ann Rheum Dis 2009;68:784-788.炎性腰背痛的新标准：炎性腰背痛的新标准：ASAS专家标准（专家标准（2009）患者慢性背痛3个月，并符合以下5项满足4 项，即可考虑为炎性腰背痛 发病年龄40岁 隐匿起病 活动后好转 休息后症状不改善 夜间痛（起床后好转）Sierper J,et al.Ann Rheum Dis 2009;68:784-788 AS-HLA-B27 HLA-B27与AS的发病关系密切，95%AS均具有HLA-B27抗原(即HLA-B27阳性)HLA-B2704、2705两种亚型在我国汉族是AS的主要易感基因 若家族中有发现脊椎炎患者，则其一等亲属中HLA-B27阳性者有8-10%会发病。但HLA-B27阴性者发病机率非常低 种族中HLA-B27阳性盛行率高者，发生脊椎炎的比例高 除了HLA-B27以外，其它的遗传因子亦会干预疾病的发生 SpA-HLA-B27 HLA B27 an allele of the major histocompatibility complex shows a strong association with AS and related spondyloarthropathies Disease Prevalence of B27 AS 90%ReA 40-80%Psoriatic 40-50%Enteropathic 35-75%Anterior uveitis 50%Undifferentiated SpA 70%AS-体格检查体格检查 Posterior compression test：骶髂关节炎最好用的检查：请病人趴在床上，直接按压两侧的荐肠关节处，看是否有明显的压痛。Finger to floor test：请病人下肢打直，弯腰摸地板，如果指尖距离地面超过10公分，那么就是异常。Schobers test：在病人的第五腰椎突起及往上10公分的距离做记号，然后请病人尽量弯腰，看这两点的距离是否拉长到15公分以上，如果不能，就表示脊椎的活动度变差。也要检查有没有周边的关节炎，尤其是髋关节和膝关节。AS-影像学诊断影像学诊断 X线 CT MRI AS-影像学检查影像学检查X线线 双侧骶髂关节炎 方椎（Squaring）竹节样脊柱（Bamboo spine）韧带骨化（Dagger sign）驼背畸形：颈椎、腰椎前凸减少，胸椎后凸增加 韧带和肌腱附着部位发炎，如坐骨结节（Whisker of ischial tuberosity）椎间盘骨性病变椎间盘骨性病变 AS-骶髂关节病变的X光分期 分期 X 光 特 点 早期 关节边缘模糊并稍致密，关节间隙增宽 中期 关节间隙狭窄，关节边缘骨腐蚀与致密增生 相交错而呈锯齿状，髂骨侧骨致密带增宽 晚期 关节间隙消失，致密带消失，骨小梁通过，关节呈骨性强直 CT征象征象 关节面下骨质硬化 破坏 关节间隙变窄 关节强直 骨质疏松 MRI 清楚显示病灶范围 估计软骨破坏情况 早期发现软骨破坏 MRI能发现骨髓水肿能发现骨髓水肿 MRI显示L1/L2、L2/L3骨髓水肿，2年后X线显示该部位韧带新骨赘形成 Baraliakos X,et al.Arthritis Res Ther.2008;10:R014.类风湿性关节炎类风湿性关节炎V.S.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 鉴别要点 类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 性别（男：女）1：2.5 10：1 好发年龄 1645 1630 皮下结节 20 少见 眼合并症 复发性巩膜炎 复发性虹膜炎 心脏合并症 二尖瓣 主动脉瓣 好发部位 腕、手、足小关节 脊柱、骶髂、髋关节 病变特点 关节破坏多 骨性僵直多 RF阳性率 6080 1525 HLA-B27抗原 与正常对照相同 90以上阳性 中西医如何诊断？如何制定治疗方案？中医医主要治疗方法与分析？西医治疗的主要方法及分析？AS-制定方案制定方案 第一步：病情评估 第二步：根据病情确定方案：中医、西医、中西医结合 中西医如何诊断？如何制定治疗方案？西医主要治疗方法与分析？中医治疗的主要方法及分析？西药主要治法西药主要治法-2010ASAS/EULAR recommandations AS-最新建议的内容最新建议的内容 11条建议包括：4 一般建议：一般治疗、疾病监测、学科合作、病情变化再评估 5 条药物治疗建议 1外科治疗建议 1 非药物治疗建议 ASAS/Eular推荐的推荐的AS的治疗的治疗 患者教育患者教育 锻炼锻炼 物理治疗物理治疗 康复康复 患者协会患者协会 自助小组自助小组 NSAID 中轴病变中轴病变 外周病变外周病变 柳氮磺砒啶柳氮磺砒啶 局部糖皮质激素局部糖皮质激素 TNF抑制剂抑制剂 止痛剂止痛剂 外科治疗外科治疗 建议缩短NSAIDs用药时限 NSAIDs药物治疗药物治疗 DMARDs治疗治疗 激素类治疗激素类治疗 局部治疗局部治疗 2006年更新建议 3个月最大剂量治疗 因药物毒性、不耐受者可以3个月的治疗 外周关节炎：必须给予柳氮磺胺吡啶治疗（4个月最大耐受剂量）中轴疾病：不要求使用 外周关节炎：可以给予局注射 附着点炎：适当给予局部治疗 2010年更新建议 4周最大剂量治疗 外周关节炎：常规给予一种DMARD，首选是柳氮磺胺吡啶 中轴疾病：不要求使用 外周关节炎：可以给予局注射 附着点炎：适当给予局部治疗 2010版推荐，将NSAIDs用药时限由原来的不得少于3个月缩短为4周。在治疗外周关节炎时，不强制建议使用柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶 适应症：符合1984年修订的纽约标准或2009年ASAS关于中轴型SpA的标准 活动性疾病：活动性疾病：BASDAI 4(0-10)和专家确认（临床特征、血清急性期反应物，影像学特征中至少有一项阳性),疾病活动4周 疾病评估：ASAS日常使用的核心指标和BASDAI 反应评估：有效标准：BASDAI（0-10）:50%相对改变或绝对变化为2，专家意见赞成继续使用 评估时间：评估时间：最少12周后 ASAS2010更新建议的主要内容更新建议的主要内容1 ASAS2010更新建议的主要内容更新建议的主要内容2 传统治疗失败：所有患者：所有患者：应该给予充分治疗，至少使用两种NSAIDs4周以上。中轴表现患者中轴表现患者：抗TNF治疗前无需DMARDs治疗 外周关节炎患者外周关节炎患者:至少一种局部类固醇注射治疗反应不良，应该常规试验一种NSAID治疗，首选柳氮磺胺吡啶 附着点炎患者附着点炎患者：适当给予局部治疗失败 Pathogenesis of Joint Destruction Bone Erosions Macrophages Endothelium Synoviocytes Proinflammatory cytokines Chemokines Adhesion molecules Metalloproteinase synthesis Articular Cartilage Degradation Increased Cell Infiltration Increased Inflammation Osteoclast progenitors RANKL expression TNF 中西医如何诊断？如何制定治疗方案？西医主要治疗方法与分析？中医治疗的主要方法及分析？AS-中医诊断中医诊断 认为AS属于“痹病”范畴。与古籍中龟背风、竹节风、历节病、骨痹、肾痹病的描述相似。80年代焦树德教授提出本病应该属于大偻。1997年中国国家标准中医病症治法术语脊痹 龟背风、竹节风、历节病以患者的突出症状命名 骨痹、肾痹病理特点命名 大偻突出症状命名 痹病是大范围诊断 痹病的总病机痹病的总病机 痹病是正气不足、感受风、寒、湿三气或日久正虚内生痰浊、毒热，正邪相持使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚则脏腑的气血痹阻，失于濡养而出现肢体疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限乃至累及脏腑的一类疾病的总称。中医治疗痹病的方剂特色中医治疗痹病的方剂特色 金元时期之前基本确立了痹病的治疗大法，以解表散邪，祛风除湿配伍补虚扶正，活血化瘀，清热为主的方法。明清时代则更加注意补虚，活血化瘀治法的使用。近现代的治法方药则更为丰富，除了以祛风除湿和补虚扶正配合活血化瘀之外还有清热解毒，理气止痛，通络化痰等各种治法。方剂的结构及配伍方法：痹证无论新病久病的治疗都当以祛风除湿为主组成，因此治痹方的组方核心当以祛风除湿药为主组成的联合用药。痹证的治法以祛风除湿、解表散邪、补益扶正、活血化瘀、清热解毒、温通助阳、理气通络止痛为主。治疗需根据患者的不同证候选用不同药物。AS-病机分析病机分析 病机本虚