儿少精神病学七年制.ppt

儿童青少年精神障碍 程文红 MD,PhD 上海市精神卫生中心 上海市心理咨询中心 精神科医生为何需要了解儿少精神疾病精神科医生为何需要了解儿少精神疾病?学会鉴别学会鉴别 学会转诊学会转诊 了解自己可以如何提供咨客帮助了解自己可以如何提供咨客帮助 了解自己应该有何反应了解自己应该有何反应 案例案例1 1 10岁男孩，小学三年级在校学生。外婆带来就诊，称多动，老师建议来诊。主要病史：近一月来老师反应在学校上课注意力不集中，小动作多，成绩下降，前天老师批评后离开教室，最后老师在校园灌木树后找到他，当时发抖害怕状。在家频繁向家人要买新的玩具车，玩不了多久就不要了，继续要新的，不满足就吵闹。生活史：与外公外婆同住，从小父母管教少，二年前父母离开了家（母不辞而别，之后父去另一城市工作）。续：多动症 品行障碍 抑郁症 焦虑症 创伤后应激障碍 续：精神检查：情绪低落，性趣下降，缺乏快乐感，“我就象在被鲨鱼撕成一片一片，却没有力气挣扎”。诊断：抑郁症 服用氟西汀，二周后症状开始缓解，一月后恢复正常 案例案例2 2 14岁女孩，厌食行为三个月，体重下降十余斤，同时逼迫妹妹暴食，增重10斤。近三月在门诊诊断为“神经性厌食”，先后服用兰释与左罗服，效果不显，住院治疗，当时已服后者50mg/日达六周。起病前一月父亲暴病病故，当时患者无明显哀伤。母亲一直喜欢妹妹，父亲喜欢她。父母关系不和。月经尚未有初潮，家族月经迟来史，饮食清淡。在学校一直是个优等生，情感表达少。续：续：诊断与治疗方案？神经性厌食？药物治疗？家庭治疗？抑郁症？药物治疗？心理治疗？续：续：入院后，维持左洛服50mg/日药物治疗。家庭与个人评估 因为不愿住院，见母亲就纠缠出院，所以第一天起隔离母女，第一天起在病房护士劝说下进食，吃饭正常，菜主要吃家里带来的。体重逐渐增加，面色转润，参加病房各种活动，开始有笑容。这些变化出现在治疗尚未开始时！这些变化出现在治疗尚未开始时！儿童的概念儿童的概念 年龄：WHO：0-18岁人群 欧洲：0-25岁人群 分类：婴幼儿 儿童 青少年 儿少精神疾病诊断治疗的困难儿少精神疾病诊断治疗的困难 年龄因素 发展因素 环境因素 不同诊断标准比较 ICD-10（）CCMD-3（）DSM-IV（）F70-79:精神发育迟滞 7:精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍 317-319:精神发育迟滞 F80-89:心理发育障碍 315-316:学习障碍 F90-98:通常起病于童年与少年期的行为与情绪 8:童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍 315:动作技能障碍 315，307:交流障碍 299:广泛性发育障碍 314:注意缺陷及破坏性行为障碍 307:婴幼儿期喂食和饮食障碍 307：抽动障碍 307:排泄障碍 307，309，313：婴儿、儿童或少年期其他障碍 7 7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍 70精神发育迟滞 701轻度精神发育迟滞 702中度精神发育迟滞 703重度精神发育迟滞 704极重度精神发育迟滞 709其他或待分类的精神发育迟滞 71言语和语言发育障碍 711.特定言语构音障碍 712.表达性语言障碍 713.感受性语言障碍 714.伴发癫痫的获得性失语 719.其他或待分类的言语和语言发育障碍 72特定学校技能发育障碍 721.特定阅读障碍 722.特定拼写障碍 723.特定计算技能障碍 724.混合性学习技能障碍 729.其他或待分类的特定学习技能发育障碍 73特定运动技能发育障碍 74混合性特定发育障碍 75广泛性发育障碍 751.儿童孤独症 752.不典型孤独症 753.Rett 综合症 754.童年瓦解性精神障碍 755.Asperger综合症 759.其他或待分类的广泛性发育障碍 CCMD-III 8 8童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍 80多动障碍 801注意缺陷与多动障碍 802多动症合并品行障碍 809其他或待分类的多动障碍 81品行障碍 811反社会性品行障碍 812对立为抗性障碍 819其他或待分类品行障碍 82品行与情绪混合障碍 83特发与童年的情绪障碍 831儿童分离性焦虑症 832儿童恐惧症 833儿童社交恐惧症 839其他或待分类的童年情绪障碍 8391儿童广泛焦虑症 84儿童社会功能障碍 841选择性缄默症 842儿童反应性依恋障碍 849其他或待分类的儿童社会功能障碍 CCMD-III 8 8童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍（续）童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍（续）85抽动障碍 851短暂性抽动障碍 852慢性运动或发声抽动障碍 853Tourette综合征 859其他或待分类的抽动障碍 86其他儿童和少年期行为障碍 861非器质性遗尿症 862菲器质性遗粪症 863婴幼儿和童年喂食障碍 864婴幼儿和童年异食障碍 865刻板性运动障碍 866口吃 89其他或待分类的童年和少年期精神障碍 CCMD-III 起病于婴幼儿、儿童或青少年的精神疾病 起病于儿童、青少年的“成人”精神疾病 发育性障碍 其他 发病因素发病因素 遗传：双生子、寄养子研究；家族研究，分子遗传研究 脑损伤（BI）:创伤性（TBI）,感染性（IBI）孕期药物影响：酒精、物质滥用/成瘾 早期与父母的分离：依恋障碍 丧失父母 父母养育功能不良 文化 儿童青少年评估时需要注意的问题儿童青少年评估时需要注意的问题 在评估和治疗中的重要性：在初始阶段评估是否需要治疗。决定谁需要治疗。依据孩子的需求和能力选择适当的技术。1 1、发展因素、发展因素 2 2、年龄因素：、年龄因素：决定行为正常与否，确定是否需要治疗决定行为正常与否，确定是否需要治疗 行为与年龄是否适切？环境的特点？最近出现？加剧？问题消失的可能性？稳定？改善、恶化？谁需要治疗谁需要治疗 婴幼儿：帮助父母教育、抚养孩子。学龄儿：孩子与环境。青少年：孩子本身。选择干预方法选择干预方法 小年龄儿：以行为技巧为主，及单纯指导的认知技巧。13岁或以上：可用各种认知技巧。儿童青少年评估内容 1.1.信息来源：父母，老师，儿童 2.系统评估精神症状的所有领域 A.发育标志 B.害怕，恐惧，强迫 C 抑郁 D.注意力不集中，冲动，活动过度 E.攻击，违法与违规行为 F.学习困难 G 奇异观念与行为 H.酒精和药物的使用 I.与父母，兄弟姐妹和同伴的关系 儿童青少年评估内容（续）3.滥用问题和自杀行为 4.按照患儿的年龄来确定症状的意义 5.评估功能的损害 6.发现儿童与家庭的长处和资源 7.确定家庭环境的质量 8.进行精神状态的检查（年幼儿童：观察与他人的交流与游戏中的行为）9.神经系统检查 10.诊断性会谈，问卷和清单(KIDDIE-SADS，CBCL,GAF,CONNERS）11.心理测验（WISC ）药物治疗原则药物治疗原则 用药之前必须仔细仔细评估儿童及其家庭 精神障碍 脑、躯体疾病 心理社会因素 精神药物治疗只只是儿童治疗计划的一部分 心理治疗 心理教育 脑躯体疾病干预 用药原则（续用药原则（续1 1）选择适当适当的药物、剂量与疗程 年龄 症状性质 诊断与靶症状 对儿童及照顾者进行药物治疗教育教育 风险与获利 照顾者同意 监测监测用药情况 联合联合会诊 用药原则（续用药原则（续2 2）用药时需考虑考虑儿童的特点 发育因素 药物动力学 药物代谢 注意缺陷多动障碍注意缺陷多动障碍 概念：概念：注意缺陷多动障碍（ADHD）：主要表现为与年龄发育不相称的注意力涣散，不分场合的过度活动和情绪冲动，多数会伴有认知障碍或学习困难，智力正常或接近正常。ADHD的患病率一般报告为3%-5%。高达60ADHD患儿症状可迁延至成年。ADHD的病因及发病机理的病因及发病机理 ADHD 神经解剖神经解剖 神经化学神经化学 中枢神中枢神经系统经系统损伤损伤 遗传遗传 因素因素 心理社会因素心理社会因素 环境因素环境因素 目前认为ADHD是由多种生物学因素、心理因素及社会因素单独或协同作用造成的一种综合征。病因学病因学 -遗传遗传/基因基因 家族集聚现象:-同胞患病率为25-35%-同卵双生患病率为55-92%-母系遗传患病率为15-20%-父系遗传患病率为25-30%-如父母均为 ADHD,后代患病率为20-54%双生子的遗传度研究:-遗传度=57-97%(均值80%+;95%+if DSM)-共享环境=0-6%(无显著性)-独有环境=15-20%前额叶皮质是ADHD病变的关键部位 前额叶皮质前额叶皮质 感觉器官和顶叶感觉器官和顶叶 海马海马 网状激活系统网状激活系统 蓝斑蓝斑 伏膈核和纹状体伏膈核和纹状体 边缘系统边缘系统 前额叶皮质功能前额叶皮质功能1-2：对行为进行观察、监督、引导和指挥 时间管理 判断 冲动控制 1 Mercugliano M.What is attention-deficit/hyperactivity disorder?Pediatr Clin North Am.1999;46(5):831-843.2 Himelstein et al.The neurobiology of attention-deficit hyperactivity disorder.Frontiers in Bioscience5.April 1,2000:461-478.3 Pliszka SR,et al.Catecholamines in attention-deficit hyperactivity disorder.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.1996;35:264-272 增强增强NE的作用的作用 有助于增强前额叶皮质功能有助于增强前额叶皮质功能3 ADHD与神经递质功能紊乱有关 中枢神经系统儿茶酚胺（中枢神经系统儿茶酚胺（NE,DANE,DA等）水平不足等）水平不足 大脑抑制功能不足，难以过滤无关刺激大脑抑制功能不足，难以过滤无关刺激 患者对外来刺激不加选择地作出反应患者对外来刺激不加选择地作出反应 ADHD症状症状 NE：去甲肾上腺素 DA：多巴胺 MTA研究中ADHD共病情况 单纯单纯 ADHD 31%对立违对立违抗性障抗性障碍碍 40%焦虑焦虑/情感障碍情感障碍 38%品行障碍品行障碍 14%N=579 抽动症抽动症 11%ADHD 31%Jensen P,et al.Archives of General Psychiatry,MTA study;December,1999 ADHD核心症状核心症状 注意缺陷 多动/冲动 共病共病 品行障碍，对立违抗性障碍 焦虑/情感障碍 导致+功能损害功能损害 患者自身 低自尊 意外事故和外伤 抽烟/物质滥用 品行问题 学习/工作 学习困难/学习能力低下 职业困难 家庭 家庭压力 父母养育困难 社会 同学、同事关系差 社会化障碍 社会关系困难 ADHD ADHD 临床表现及其危害临床表现及其危害 诊断流程图诊断流程图 诊断线索 病史收集 临床评估 实验室检查 ADHD诊断标准 是 否 发育差异或其他疾病 对儿童/家长的问题再次评价 评价共患病：学习障碍/抽动障碍等 规范的ADHD治疗 是 否 ADHD治疗及其他相应治疗 转诊相应专科机构治疗 ADHDADHD临床亚型临床亚型 DSM-IV将ADHD分为三个亚型：注意障碍为主型：该型以注意障碍不伴多动为主 多动/冲动为主型：常见于学龄前和小学低年级儿童，以活动过度为主要表现 混合型：这一类型活动水平、冲动、注意力、学业及认知功能损害最严重，代表了最常见的ADHD概念 注意缺陷与多动障碍（续注意缺陷与多动障碍（续1）治疗 药物为主，其他为辅 最常用药 哌甲酯（短效：利他林；长效：专注达）右旋苯丙胺（短效：安非他明片剂；长效：安非他明胶囊）；左右旋苯丙胺混合物（短效：Adderall；长效：Adderall-XR）其他：匹莫林，托莫西汀，布普品,TCAs