中山医最全的骨科固定方法解读.ppt

骨折的固定方法骨折的固定方法 中山大学孙逸仙纪念医院骨科 侯景义 骨折治疗原则 复位 固定 康复治疗 骨折固定 外固定 内固定 小夹板 石膏绷带 外展架 牵引 外固定架 石膏绷带固定指征 上肢、小腿以下部位的骨折 关节脱位 开放性骨折清创缝合术后 某些骨折内固定术后，辅助治疗 韧带、血管、神经及肌腱吻合术后 骨与关节急慢性炎症、结核 石膏绷带固定的优缺点 优点：根据肢体的形状塑型 固定作用确实可靠 可维持很长时间 缺点：无弹性，不能调节松紧度 固定范围大，无法关节锻炼，易关节僵硬 常用石膏绷带的类型 1.石膏托 2.石膏夹板 3.石膏管型 4.躯干石膏 5.特殊类型石膏 1.石膏托 单托，前后托，U型托 简单，轻便 制动能力差 用于临时制动或较稳定的骨折固定 2.石膏夹 将两条石膏条带分贴置肢体的伸侧和屈侧 绷带包缠 用途：多用于已有肿胀或可能发生肿胀的肢体，防止肿胀影响血运 3.石膏管型 石膏绷带和条带相结合 用途：前臂，上肢，小腿，下肢 一经定型，容积固定 四肢创伤急性期慎用 肿胀肢体 管型石膏管型石膏 血运障碍 石膏固定要点 一准确测量长度 二宽度 三厚度 四松紧度 五衬垫 六功能位 石膏绷带固定范围及时间:上下两个一起来。骨折 部位 手指 手掌 腕关节 前臂 肘关节 上臂 肩关节 胸部 腰部 骨盆 髋关节 大腿 膝关节 小腿 踝关节 足部 足趾 固定 时间 手指 45W 手掌 46W 腕关节 前臂 812W 肘关节 上臂 812W 肩关节 胸椎 1012W 腰椎 1012W 骨盆 68W 髋关节 大腿 1012W 膝关节 小腿 1012W 踝关节 68W 足部 68W 足趾 68W 注：“”代表骨折部位，“”代表固定范围，“”代表必要时增加固定部位 上 1 下 2 中间3。石膏固定要点 一长度 二宽度（超过肢体圆周2/3）三厚度（上肢810层，下肢1214层）四松紧度（以小指指尖能伸进绷带）五衬垫 六功能位 衬垫 石膏无弹性，不垫以衬垫，就易引起组织压伤。一般而言石膏覆盖的部位都应覆以衬垫，在骨隆突处和骨隆突处和软组织稀少处软组织稀少处尤应加厚。常用衬垫有棉织套筒、棉纸、棉絮垫等。石膏固定要点 一长度 二宽度（超过肢体圆周2/3）三厚度（上肢810层，下肢1214层）四松紧度（以小指指尖能伸进绷带）五衬垫 六功能位 固定时应使肢体关节所处功能位:手与腕关节：手与腕关节：(1)拇指对掌位 (2)其他手指与拇指成对掌位。(3)整个手的功能位即掌指关节轻度屈曲，手指分开，各指间关节稍许弯曲，拇指内旋正对示指，呈握球姿势。(4)腕关节背屈1530，向尺侧偏斜约10(在挠骨下端骨折有移位时)如执笔姿式。(5)前臂呈中立位。肘关节:屈曲90。肩关节:上臂外展5070，肩关节前屈40，外旋1520，肘关节屈90。踝关节:中立位足背伸90与小腿成直角。膝关节:屈曲510，幼童可伸直位。髋关节髋关节:根据性别，年龄、职业不同稍有变动，一般外展1020，屈曲1015，石膏包扎后称“髋人字形石膏”。石膏背心：腹侧自胸骨柄至耻骨联合，背面自肩胛以下至骶骨部，两侧自肩关节以下开始直到骨盆（图14）。蛙式石膏蛙式石膏，适用于婴幼儿发育性髋脱位（即先天性髋脱位），施行关节复位术后的外固定。两侧髋关节均外展外旋并屈膝90。石膏绷带固定的注意事项 包扎石膏绷带时，需将肢体保持某一特殊位置，托扶肢体时，要用手掌而非手指，以免产生局部压迫，发生溃疡 石膏未凝结坚固时，不应改变肢体位置，特别是关节部位，以免石膏折断 石膏予以垫置，抬高患肢，消除肿胀 石膏内某处疼痛，切勿忽视，防止局部压迫引起压疮 石膏绷带固定的注意事项 石膏绷带包扎完毕，注明骨折情况和时间 观察石膏绷带固定肢体远端皮肤的颜色，温度，有无疼痛，毛细血管充盈，感觉和指（趾）运动（床头交班）肢体肿胀消退引起石膏过松，失去固定作用，应及时更换 石膏绷带固定过程中，应作主动肌肉舒缩锻炼，未被固定的关节应早期活动 石膏固定的并发症 1 坏疽及缺血性挛缩 2 压疮 3 化脓性皮炎 4 坠积性肺炎 5 废用性骨质疏松 骨折固定 外固定 内固定 小夹板 石膏带 外展架 牵引 外固定架 牵引技术 持续适当牵引力 对抗牵引力 肢体 骨折脱位 的整复维持复位 炎症肢体 的制动和抬高 挛缩畸形肢体 的矫正治疗 临床常用的牵引技术 一 手法牵引 二 皮肤牵引 三 骨牵引 四 特殊牵引 手法牵引 适用于骨折移位及关节脱位的整复 时间短，力量可按需要加大 Colles 骨折、肩关节脱位等 皮肤牵引 海绵塑料布包压于伤肢皮肤上，利用肌肉在骨骼上的附着点，牵引力传递到骨骼上，胶布远端扩张板，于扩张板中心孔穿绳在通过牵引架的滑轮装置，加上悬吊适当的重量进行持续皮肤牵引。皮肤牵引 A 适用于小儿及年老体弱，皮肤完好者 B 牵引重量一般不超过5kg，否则易伤皮肤 C 一般牵引时间为23w D 牵引期定时检查伤肢长度，及时调整重 量和体位。防止小腿外旋压迫腓总神经 骨牵引 牵引力量大，持续时间长，效果明显 必须有对抗牵引 加夹板矫正侧方移位 调整肢体体位可纠正 旋转移位 纠正成角畸形 骨牵引分类骨牵引分类 1.股骨髁上牵引股骨髁上牵引 2.胫骨结节牵引胫骨结节牵引 3.颅骨牵引颅骨牵引 4.跟骨牵引跟骨牵引 5.尺骨鹰嘴牵引尺骨鹰嘴牵引 骨牵引适应症 成人长骨不稳定性骨折，肌肉强大容易移位的骨折 骨折部的皮肤损伤，部分软组织缺损，开放性骨折感染或战伤骨折 伤员合并胸、腹或骨盆部损伤者，需密切观察而肢体不宜做其它固定者 肢体合并血循环障碍，暂不宜其他固定者 股骨髁上牵引 【适应症】股骨干骨折、股骨粗隆间骨折、髋臼骨折、骨盆骨折股骨干骨折、股骨粗隆间骨折、髋臼骨折、骨盆骨折 穿刺部位：在髌骨上缘在髌骨上缘2 2处或内收肌结节上处或内收肌结节上2 2横指处。横指处。由内向外进针，防止进针时损伤股动脉。由内向外进针，防止进针时损伤股动脉。牵引重量：体重的体重的1/61/8 1/61/8，老年人，老年人1/91/9，维持量为，维持量为3 3 【适应症】有移位股骨及骨盆环骨折、髋关节中心脱位及陈旧性髓关节脱位等。有移位股骨及骨盆环骨折、髋关节中心脱位及陈旧性髓关节脱位等。（临床上因胫骨结节位置表浅易定位，四周软组织少，操作简捷，胫（临床上因胫骨结节位置表浅易定位，四周软组织少，操作简捷，胫骨结节牵引较股骨髁上牵引更常用）骨结节牵引较股骨髁上牵引更常用）穿刺部位：胫骨结节顶端下、后各：胫骨结节顶端下、后各2 2 由外向内进针由外向内进针,防止伤及腓总神经。防止伤及腓总神经。牵引重量：体重的：体重的1/7 1/7 约约7 78 8,维持量为维持量为3 3 5 5。胫骨结节牵引 【适应症】颈椎骨折脱位等外伤患者。（颈椎病患者很少采用，只有在下颌等牵颈椎骨折脱位等外伤患者。（颈椎病患者很少采用，只有在下颌等牵引处皮肤过敏或其他特殊情况无法使用皮肤牵引的颈椎病患者才可行引处皮肤过敏或其他特殊情况无法使用皮肤牵引的颈椎病患者才可行颅骨牵引法）颅骨牵引法）穿刺部位 ：连接两耳外耳道，做头部冠状线，再做头顶正中矢状线：连接两耳外耳道，做头部冠状线，再做头顶正中矢状线相交一点，以此为中点，在冠状线线上放颅骨牵引钳，两钉齿的相交一点，以此为中点，在冠状线线上放颅骨牵引钳，两钉齿的 位位置即为颅骨钻孔部位。置即为颅骨钻孔部位。牵引重量 ：体重的：体重的1/12 1/12，第，第1 1、2 2颈椎用颈椎用4 4，以后每下降一椎体增，以后每下降一椎体增加加1 1。复位后其维持量为。复位后其维持量为3 3-4 4。颅骨牵引 【适应症】胫腓骨折、髋关节和膝关节轻度挛缩畸形的初期或辅助性治疗胫腓骨折、髋关节和膝关节轻度挛缩畸形的初期或辅助性治疗 穿刺部位：内踝尖与跟骨后下缘连线中点由内向外进针。内踝尖与跟骨后下缘连线中点由内向外进针。牵引重量：体重的体重的1/121/12，约，约4 46 6。跟骨牵引 【适应症】肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 穿刺部位：肘关节屈曲：肘关节屈曲9090度，前臂中立位，于肘部内侧、尺骨鹰嘴顶度，前臂中立位，于肘部内侧、尺骨鹰嘴顶点向下点向下3 3处由内向外进。处由内向外进。牵引重量 ：体重的：体重的1/20 1/20，约，约2 2-4 4。尺骨鹰嘴牵引 骨牵引分类骨牵引分类 1.体表骨性突起体表骨性突起 2.血管神经少血管神经少 骨折固定 外固定 内固定 小夹板 石膏绷带 外展架 牵引 外固定架 骨折治疗AO原则（经典）解剖复位 坚强内固定 保障骨折端血运 早期功能锻炼 通过骨折块间加压而达到绝对的稳定性，从通过骨折块间加压而达到绝对的稳定性，从而实现坚强固定，使骨折一期愈合。而实现坚强固定，使骨折一期愈合。BO原则（现代）现代骨折治疗的观念由机械力学向生物学方面发生了彻底的改变，即从解剖复位、坚强固定、骨折一期愈合的力学固定方式（AO）演变为间接复位、弹性固定、间接愈合的生物学固定方式（BO）。必须充分重视局部软组织和骨的血运，固定可靠而无加压。AO BO 解剖复位 绝对稳定 保障骨折端血运 早期功能锻炼 间接复位 相对稳定 保障骨折端血运 早期功能锻炼 内固定选择原则 绝对稳定（absolute stability）关节内骨折、简单的骨干部骨折 相对稳定（relative stability）粉碎性骨折 绝对稳定绝对稳定 相对稳定相对稳定 髓内钉 外固定 桥接钢板 拉力螺钉/钢板 加压钢板 骨折固定稳定性 内固定器材发展历程 最初的接骨板 直钢板、圆螺孔直钢板、圆螺孔 几乎没有可屈性几乎没有可屈性 1958年：年：动力加压动力加压 DCP 1969年，出现了动力加压接骨板年，出现了动力加压接骨板（Dynamic Compression Plate）1981年年AO改良了改良了DCP螺钉孔提出了螺钉孔提出了DCU设计概念设计概念（Dynamic Compression Unit），），从而使接骨板螺钉孔内也能较为自由地进从而使接骨板螺钉孔内也能较为自由地进 行拉力螺丝钉固定。行拉力螺丝钉固定。1969年年成功设计了成功设计了DCP接骨板接骨板 DCP-动力加压接骨板动力加压接骨板 动力加压接骨板（DCP）AO首创的动力加压设计首创的动力加压设计 确立创伤骨科界的技术标准确立创伤骨科界的技术标准 螺钉多角度螺钉多角度 双向加压的可能双向加压的可能 平滑预弯平滑预弯 绝对稳定性绝对稳定性 拧紧螺丝钉所产生的张力(F1)使接骨板对骨面产生压应力(F2)。接骨板和骨面间的摩擦力(F3)可以获得稳定的接骨板固定。为了获得固定的绝对稳定性，抗摩擦阻力必须高于功能恢复时不断增加的应力(F4)。接骨板的解剖塑形接骨板的解剖塑形 内固定手术的目的在于重建解剖，特别是关节骨折。因此，接骨板必须精确地按照骨的形状精确塑形。I期复位的丢失期复位的丢失 I期复位的丢失可以由于接骨板塑形与骨的解剖形状不匹配，接骨板内的螺丝钉发生牵拉效应所致。如果拉力螺丝钉不垂直于骨折线(如胫骨远端螺旋形骨折)，会产生剪切应力。这些应力均会导致复位的丢失。II期复位的丢失期复位的丢失 在应力的作用下产生倾斜可以导致期复位的丢失(如在粉碎性骨折，接骨板对侧缺少支持)。当螺丝钉没有锁扣于接骨板的情况下，螺丝钉无法对抗作用力，从而会发生松动或沿接骨板螺钉孔的长轴向外发生位移。骨的血液供应骨的血液供应 接骨板部位的骨膜被强力挤压，因此大大降低或者阻断了对于骨的血液供应，影响了骨折的愈合。接骨板下方的切割槽则明显地降低了对骨血运的影响(如A0ASIP有限接触动力加压接骨板LCDCP)。1981年全球首创年全球首创 LCDCP 有限接触动力加压接骨板有限接触动力加压接骨板 有限接触-动力加压接骨板 （LC-DCP）底面切割，与骨有限接触；底面切割，与骨有限接触；与骨接触减少，对骨膜血运的干扰减小与骨接触减少，对骨膜血运的干扰减小 为了进一步减少接骨板与骨面的接触，最大程度保留为了进一步减少接骨板与骨面的接触，最大程度保留骨皮质的血运，骨皮质的血运，1995年年AO提出点接触接骨板提出点接触接