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中国血压测量指南 王王 涛涛 中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于50%、40%和10%中国高血压防治指南2010修订版 目前存在问题 测量前未安静休息5min以上；血压计未定期校准，使用不正确的血压计；测量中放气速度过快，不能准确看清血压数值；边说话边测量；仅测量1次，未测量2-3次；血压数值记录不准确，尾数多以“0”表示等等。血压测量基本技术 血压测量基本要求 影响准确测量血压的因素 特殊人群、特殊状态下的血压测量 血压测量方法 OBPM HBPM ABPM office blood pressure monitoring home blood pressure monitoring Ambulatory blood pressure monitoring 血压测量基本要求 测量前准备：受试者：测血压前30分钟内不喝咖啡或酒，不剧烈活动，心绪平稳。排空膀胱，静坐休息5-10分钟。测量条件：坐位测量需要准备适合患者手臂高度的桌子，以及有靠背的椅子；卧位测量需准备患者肘部能外展45 的诊疗床。环境条件：适当空间，适宜温度，环境安静，无噪音。仪器:采用经过国家计量部门批准和定期校准的合格台式水银血压计、其他款式的血压计，或经国际标准(欧洲高血压协会、英国高血压协会、或美国医疗器械促进协会）验证合格的动态血压计、电子血压计等。测量设备：血压计：建议采用合格的台式水银血压计、电子血压计、动态血压计。听诊器：应使用高质量的短管听诊器、常规采用膜式胸件、当听低频率柯氏音时建议采用钟式胸件。测量人员：经过血压测量培训的医生、护士及技术人员实施诊室血压和动态血压的测量。经过培训的患者、家属或其他人员实施家庭血压的测量。测量要求：常规测量上臂血压：不建议常规测量手腕血压、手指血压。建议初次测量左右上臂血压(肱动脉处)以血压高的一侧作为血压测量的上肢。当两臂血压(收缩压)差值20mmHg时,建议进行四肢血压测量。老年人及糖尿病或某些疾病患者易出现体位性低血压,建议测量多种体位血压,需要时可以测量卧位或站立位血压,站立位血压测量应在卧位改为站立3min后进行。影响准确测量血压的因素 受测者准备：与受测者有关的诸多因素均可引起血压测量的偏差：如室内温度、运动、饮酒或吸烟、手臂位置、肌肉紧张、膀胱充盈、讲话和环境噪声等，受测者讲话是常见的因素，因此测压时受测者不能讲话，医护人员也不能与受测者讲话。受测者体位：血压测量最常采用的体位是坐位或仰卧位，但这两种体位所测血压有差别。有报道坐位测量的舒张压较仰卧位高5mmHg,收缩压相差不大.部分患者需要测量直立位血压,一般仰卧位的收缩压较直立位高5-8mmHg,舒张压高4-6mmHg.双腿交叉可使收缩压升高2-8mmHg.手臂的位置：测量血压时气囊位置应该与右心房水平同高。如果上臂位置低于右心房水平，测得值偏高;如果上臂高于心脏水平,测得值偏低.每高于或低于心脏水平2.5cm,血压相差2mmHg.坐位时,右心房水平位于胸骨中部,第四肋水平.卧位时用小枕支托以使上臂与腋中线同高.左右手臂血压的差别:约20%的人左右上臂血压差别12mmHg(称为臂间血压差异)因此推荐第一次检查时应测量左右上臂血压.臂间血压差异持续20mmHg时高度提示主动脉弓缩窄及上肢动脉闭塞.当左右上臂血压不一致时,采用数值较高侧手臂测量的血压值.血压计的位置:测压过程中血压计水银柱要保持垂直,读数时必须保持视线垂直于血压计刻度面的中心.血压计的精确性:台式水银血压计应定期校准!一般每半年检测1次。水银量过少测出的收缩压,舒张压都偏低;水银量过多,测出的收缩压,舒张压都偏高。刻度管内的水银凸面正好在刻度”0”时水银量最合适。袖带大小：目前认为：袖带气囊至少应覆盖80%的上臂周径.如果使用的袖带相对于臂围过小,会导致血压测量值高于血管内压力,对上臂过于粗壮的肥胖者,在没有合适的袖带选用时,可将袖带置于前臂上部,听诊桡动脉搏动测压.此时应当特别注意前臂的位置与心脏同高.如果左右上臂均不适合于血压测量,可以考虑使用下肢.将袖带绑于小腿下端,监听足背动脉血压,95%的患者可以测得踝部血压。踝部血压：测量部位在内踝上3cm,听诊器置于足背动脉搏动处,由于小腿下部周径与上臂周径相近,可使用相应的上臂袖带.研究发现踝部血压比上臂高4-10/4-9mmHg。当上臂受伤、骨折、输液等不便测压时，可使用踝部血压测量值代替。袖带位置及缠绕松紧程度：袖带气囊中部放置于上臂肱动脉的上方，袖带边缘不要卷起以免袖带起止血带的作用。袖带的下缘在肘窝的上方2-3cm.袖带绑得太紧,测出的收缩压,舒张压都偏低;绑得太松可使测得的血压偏高;一般认为能塞进2个指头时松紧适度.充放气速度：缓慢均匀放气速度为每秒下降2-4mmHg,放气速度过快,可使测得的收缩压偏低而舒张压偏高。当心动过缓和心律不齐时推荐放气速度为每搏心跳下降2mmHg。测量次数：当对患者进行数次测量时，第1次往往是较高的。因此每次测量血压至少测2次，中间间隔1min,取平均值作为患者的血压.如果两次测量值相差5mmHg,应再进行测量,计算3次平均血压值.尾数偏好:所谓尾数偏好,是指将血压读数习惯性记录为末位0或5mmHg,此现象要尽量避免,台式水银血压计测量血压单次记录血压值尾数应精确到2mmHg,即0、2、4、6、8mmHg的尾数。电子血压计以血压计显示的血压数值为准，即从0到9的10个数字均可。血压记录要点：记录血压值时选择最近的2mmHg刻度值,不宜选择整数10mmHg偏爱数值。血压末数值应以0、2、4、6、8mmHg表示。测压的体位：坐、站立或平卧位。左上臂或右上臂血压。第或第时相柯氏音。患者的个人状态焦虑或轻松。进食状态。降压药使用情况等。其他影响因素:将听诊器胸件塞于袖带下动脉搏动处,测得的血压值低于听诊器胸件不塞于袖带下的规范操作的测得值.隔着衣服测得的血压值要比规范操作测得值高一些,而将衣袖捋起来后测得的血压要比规范操作的低一些.也有研究显示,如在胳膊上加一层0.5cm厚度的内衣再进行检查,其对检查的结果数值没有什么影响.冬天脱上衣后立即测量血压可使得血压升高3-5mmHg.血压存在季节性差异,气温低的冬季血压高于夏季.特殊人群、特殊状态下的血压测量 少年儿童：成人取K5为舒张压,考虑到我国儿科教学和临床一直采用K4为舒张压,以及相当比例的儿童柯氏音不消失的状况,建议实际测量中同时记录K4和K5。老年人：老年人单纯收缩期高血压、白大衣性高血压、体位性低血压和餐后低血压有更高的发生比例，同时老年人血压的变异较大，因此ABPM 和HBPM在老年患者中尤为重要。自主神经功能衰退：可能显示出明显的血压变异性并在ABPM中间段有低血压现象,应注意识别这类低血压现象。体位性低血压：常见于立位时出现明显血压下降，因此初次测量血压以及调整用药后，应注意立位血压的测量。假性高血压：假性高血压是动脉顺应性下降及动脉僵硬度增高的结果，周围肌性动脉由于动脉粥样硬化进展，袖带内必须有更高的压力去压迫动脉，从而表现为袖带测压和直接测量血压之间有很大的差异性。心律失常：对于严重心动过缓患者：心室率50cm,BHS推荐使用较长的袖带(16*42cm)。在使用大腿袖带也不合适时,可将合适的袖带包在前臂,使之位于心脏水平,听诊桡动脉搏动音以确定血压,或者用一个验证合格的腕部血压计。测定桡动脉压力方法还有听诊桡动脉柯氏音,但这种方法可高估舒张压,使用成人标准袖带测量臂围较粗患者的血压,可造成舒张压过高的偏差。妊娠：正常妊娠早中期间，收缩压和舒张压较孕前下降5-10mmHg,晚期逐渐恢复到孕前水平.而舒张压受妊娠的影响变异较大,妊娠者的舒张压仍以完全消失音(第时相柯氏音确定),特殊时可以变音(第时相柯氏音确定)运动血压:在100w 标准蹬车试验中已经定义出运动收缩压的上限是180mmHg,且非年龄依赖性.运动后收缩压通常会在6min内下降至静息水平,并且可能保持低于运动前水平达数小时.运动时血压升高不明显已经被认为是无症状主动脉弓缩窄预后不良的一个指标。AHA/ACC指南中运动中收缩压不升高是严重主动脉弓缩窄手术的2b级别证据.ESC指南中定义运动时血压升高不良是指收缩压升高20mmHg.如需了解患者不服药时真实的血压状况,对能够停用降压药物的患者,建议在密切观察下停药5个半衰期以上后测量血压.血压测量方法:某些降压药物可引起体位性低血压,对这类患者,需加测站立位血压.为了更加全面地了解已服用降压药物患者的血压水平,在测量诊室血压的基础上,可加测动态血压或家庭血压.血压测量时间:如要了解降压药物的疗效,应根据降压药物的峰值及谷值时间测量血压,一般应当测量降压药物的谷值时的血压,为了明确所测血压是处在药物的降压谷值水平抑或峰值水平,可以标注出患者服用降压药物的时间.