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儿童发热处理 发热发热:一个常见的主诉一个常见的主诉 来之美国加州洛杉矶大学（来之美国加州洛杉矶大学（UCLAUCLA）的）的经验经验 每年有每年有37,000 37,000 个急诊病人个急诊病人 每年有每年有5,5005,500个儿科病人个儿科病人 每年有每年有1,4001,400个儿科病人个儿科病人 -3 3 岁以下并且发热岁以下并且发热 在美国在美国,1/3,1/3儿科门诊患儿以主述发热儿科门诊患儿以主述发热就诊就诊 婴儿发热=难题 3 3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断断 不会说话不会说话由家长代述病史由家长代述病史 免疫系统未健全免疫系统未健全 机体不能很好局限病灶机体不能很好局限病灶 体检常缺失典型症状体检常缺失典型症状 讲习中心内容 发热的定义发热的定义 发热的原因和利弊发热的原因和利弊 发热患儿的临床评估发热患儿的临床评估 发热的临床处理原则发热的临床处理原则 美国儿科学会发热处理的临床指南美国儿科学会发热处理的临床指南 发热的定义 体温体温38 38 C C 经直肠测定经直肠测定 无过度包裹的无过度包裹的 4 4-6 6小时内未服过退热剂小时内未服过退热剂 近日无免疫接种史近日无免疫接种史 发热的定义 正常体温正常体温38 38 C C 直肠直肠 36.937.9 36.937.9 C C (Core Temperature)(Core Temperature)口腔口腔 36.637.6 36.637.6 C C 腋下腋下 36.237.2 36.237.2 C C 发热的定义 生物钟昼夜节律，日差生物钟昼夜节律，日差1 1 C C ，最高，最高点点6PM,6PM,最低点最低点6AM.6AM.4%64%38.3 38.3 C C 1 1（1341 1341 个例）个例）10.5%310.5%3-2424月的婴儿最高体温月的婴儿最高体温38.2 38.2 C C 2 2 （1068 1068 个例）个例）发热的定义 准确体温建立在核心体温的准确测量准确体温建立在核心体温的准确测量上上 经直肠测定：最精确，可作权威标准经直肠测定：最精确，可作权威标准 经食道测定：精确，但不实用经食道测定：精确，但不实用 经耳测定：快速，经耳测定：快速，3 3 岁以下不准确岁以下不准确 经体表或腋下：经体表或腋下：不准确，受环境温度准确，受环境温度影响影响 发热的机理 发热的机理 Pyrogenic activators 外源性致热原外源性致热原 Endogenous pyrogen producing cells 内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞 EP production and releasing 内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放 Thermoregulatory center 体温调节中枢体温调节中枢 Central mediators releasing 中枢性介质释放中枢性介质释放 SP elevated 调定点上移调定点上移 Shivering 寒颤寒颤 Skin vasoconstriction 表皮血管收缩表皮血管收缩 体体温温 Heat production 产热产热 Heat loss 散热散热 发热的定义 无局部病灶的发热无局部病灶的发热(Fever Without a(Fever Without a Source,FWSSource,FWS)儿童持续发热儿童持续发热1 1周或少于周或少于1 1周周,详细询问病详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释史和全面查体之后仍无恰当的解释 不明原因的发热不明原因的发热 (Fever of Unknown Fever of Unknown Origin,Origin,FUO)FUO)儿童发热超过儿童发热超过38C至少至少8 8天天,在医院或门在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断后仍没有明确诊断 发热：利弊 机体炎症反应中的组成部分，在抗感机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用染方面起一定作用 在体温在体温3838-4040 C C时，白细胞吞噬功能最时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。强，并杀灭大部分细菌。中性粒细胞制造更多的过氧化离子，中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。更具活性的干扰素。细菌和病毒的复制直接受到抑制。细菌和病毒的复制直接受到抑制。发热：利弊 发热的不利发热的不利 代谢率增加代谢率增加 氧耗增加氧耗增加 二氧化碳产生增加二氧化碳产生增加 对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休克或对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休克或心肺异常的儿童则是个问题）心肺异常的儿童则是个问题）加重脑损害加重脑损害 使病人不舒服使病人不舒服 易致高热抽搐易致高热抽搐 如何正确评估发热患儿 如何正确评估发热患儿 诊断要点诊断要点 年龄年龄 中毒性表现中毒性表现 详细问病史详细问病史 仔细查体征仔细查体征 选择性化验选择性化验 是否住院？是否住院？如何查验？如何查验？如何治疗？如何治疗？儿科发热的诊治指南 The guideline is stratified by age groups:0-28 days29-90 days3-36 monthsFever without source.and by clinical appearance:Toxic infantNon-toxic infantFever without source儿科发热的诊治指南 年龄是诊断要点年龄是诊断要点 1)1)致病原不同致病原不同 2)2)临床检查不同临床检查不同 3)3)免疫系统能力不同免疫系统能力不同 因此，因此，不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！出生-28天（新生儿期）免疫功能不全，易感染扩散免疫功能不全，易感染扩散 临床体征常不可靠临床体征常不可靠 新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎10%10%体检正常，只有体检正常，只有15%15%前囟凸出，前囟凸出，1010-15%15%颈项强直，颈项强直，约约20%20%不以发热为前驱症状不以发热为前驱症状 高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点 新生儿期诊断要点 重症细菌感染的前驱症状：重症细菌感染的前驱症状：拒奶，溢奶，吐奶拒奶，溢奶，吐奶 低热或体温不升低热或体温不升 嗜睡或烦躁嗜睡或烦躁 呼吸暂停或困难呼吸暂停或困难 黄疸黄疸 血压偏低血压偏低 腹部膨胀，腹泻腹部膨胀，腹泻 抽搐抽搐 新生儿期诊断要点 大部分新生儿发热系非特异性病毒感染大部分新生儿发热系非特异性病毒感染 12%12%系重症细菌感染系重症细菌感染(SBI)(SBI)常被条件致病菌感染常被条件致病菌感染 常导致严重感染结果常导致严重感染结果 B B族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜炎炎(39%),(39%),脑外病灶脑外病灶 (10%),(10%),败血症败血症 (7%)(7%)最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症 新生儿期常见的致病菌常见的致病菌 早期发病早期发病 7 7 7 天天 B族链球菌族链球菌 李斯特菌李斯特菌 肠道杆菌肠道杆菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 流脑双球菌流脑双球菌 新生儿期感染的危险因素 早产儿早产儿 胎膜早破胎膜早破 12 12 小时小时 绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热 泌尿系感染泌尿系感染 多胎妊娠多胎妊娠 缺氧缺氧 Apgar score Apgar score 6 6 贫穷或年龄贫穷或年龄2020岁岁 1/31/3-1/21/2新生儿感染并非有危险因素！新生儿感染并非有危险因素！新生儿期感染的危险因素 筛查指标筛查指标:白细胞白细胞5000 20,000,20,000,多核细胞多核细胞 4000,10,000 血小板血小板100,000,11,肝功能指标升高肝功能指标升高 (提示单纯疱疹病毒感染提示单纯疱疹病毒感染)新生儿期感染的处理原则 任何新生儿任何新生儿 28 38 38 C C 入院入院 血培养血培养 尿培养尿培养导尿或膀胱穿刺导尿或膀胱穿刺 腰穿腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量 静脉抗生素静脉抗生素 氨卞青氨卞青 +庆大霉素庆大霉素(或头孢噻肟或头孢噻肟),),慎用阿昔洛韦慎用阿昔洛韦 29-90天婴儿发热 大部分儿童发热是自限性病毒感染或大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染可明确来源的细菌感染 患儿发热患儿发热3939C C 细菌性占细菌性占 3 3-11%11%肺炎链球菌肺炎链球菌 70%70%嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌 15%15%大肠杆菌大肠杆菌 11%11%非细菌性非细菌性(病毒病毒?)?)占占 89%89%29-90天婴儿不明原因的发热 （38C)的处理 处理：处理：外表健康外表健康,血检白细胞血检白细胞15,00015,000，尿检，尿检阴性，脑脊液白细胞记数阴性，脑脊液白细胞记数88 否否 是是 血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养 胸部胸部X线片线片,如果疑有肺炎如果疑有肺炎 静脉应用抗生素静脉应用抗生素 门诊处理门诊处理 选择其一选择其一 选择选择1 1 血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养 头孢曲松钠头孢曲松钠50mg/kg50mg/kg 2424小时后重新评估小时后重新评估 选择选择2 2 血、尿培养血、尿培养 2424小时后重新评小时后重新评估估 入院入院 29-90天婴儿发热的诊断要点 婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键 婴儿发热并且表现中毒性外表婴儿发热并且表现中毒性外表 收住院收住院 全套婴儿感染系统诊治全套婴儿感染系统诊治 静脉抗生素静脉抗生素 婴儿发热表现健康并无中毒性外表婴儿发热表现健康并无中毒性外表 满足满足Rochester 标准标准 门诊治疗较为门诊治疗较为“安全安全”1-2.9%仍发展为重症细菌感染仍发展为重症细菌感染,0.7%败血症败血症,0.14%脑膜炎脑膜炎.Rochester标准/低危标准 无毒性外表无毒性外表最关键亦最困难最关键亦最困难 既往健康既往健康,足月儿，出生体重足月儿，出生体重2.5公斤公斤 检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎 白分正常白分正常 5,000-15,000/mm3 杆状核杆状核1500/mm3 尿常规及革兰氏染色正常尿常规及革兰氏染色正常 如果腹泻，必为非血性，白细胞如果腹泻，必为非血性，白细胞 WBC5/hpf.如果有呼吸系统症状，胸片必为正常如果有呼吸系统症状，胸片必为正常 阴性预测率阴性预测率98.9%28-90天婴儿发热的诊治要点 如能满足如能满足Rochester 标准标准,院外观察院外观察 1)血血,尿培养，腰穿尿培养，腰穿,头孢曲松头孢曲松50mg/kg肌注，肌注，24小时内复查小时内复查 2)血血,尿培养，尿培养，24小时内复查小时内复查 家庭条件：成熟，具判断力的父母，能够在家庭条件：成熟，具判断力的父母，能够在30分钟内急诊，家中有体温表和电话分钟内急诊，家中有体温表和电话 如果没有作腰穿，则勿给头孢曲松，因为患如果没有作腰穿，则勿给头孢曲松，因为患儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖症儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖症状状 24小时内复查要点 如果所有培养阴性如果所有培养阴性:体温正常体温正常,无毒性外表，继无毒性外表，继续仔细随访观察续仔细随访观察 如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松 如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗诊治，全疗程静脉抗生素治疗 如果尿培养阳性如果尿培养阳性:如患儿继续发热，收住院，如患儿继续发