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关注糖尿病用药安全关注糖尿病用药安全 解析降糖药不良反应解析降糖药不良反应 宋慧玲宋慧玲 山东大学第二医院内分泌科山东大学第二医院内分泌科 警示！警示！据国家卫生部门统计，中国每年平均因用药失误而致死的人数多达19万 据国外有关文献报道、药物不良反应(ADR)的发生率如下：1、住院病人：1020%2、住院病人因ADR死亡率0.242.9%3、因ADR而住院的病人0.35.0%我国处于药品安全问题高发期我国处于药品安全问题高发期*中国药监局网中国药监局网 2006年国家药监局药品不良反应监测中心共收到药品不良反应病例报告近37万份，全国每百万人口平均药品不良反应病例报告284份 2009年4月22日，国家药监局发布2009年国家药品不良反应监测年度报告。报告显示，2009年全国共收到药品不良反应事件报告表638996638996份。份。我国处于药品安全问题高发期我国处于药品安全问题高发期 其中来自医疗机构540,717份，占占84.6%84.6%；来自药品生产经营企业企业78,665份，占12.3%；来自个人19,614份，占3.1%。化学药品的病例报告数占总报告数的86.7%86.7%，共涉及3100余个品种，其中生物制品的病例报告占化学药品报告的1.1%；中药的病例报告占总报告数的13.3%，涉及2600余个品种，其中中成药占99.5%99.5%，汤剂和饮片不足0.5%。化学药品报告是构成主体，我国处于药品安全问题高发期我国处于药品安全问题高发期 我国药品不良反应/事件报告中最常见的药物是抗感染抗感染药，2009年此类药物的报告数量仍然占首位，达到了化学药品的55.2%；其次是心血管系统用药心血管系统用药，占化学药品的7.6%事件发生最多的剂型为事件发生最多的剂型为注射剂注射剂 2009年药品不良反应/事件报告的剂型分布以注射剂为主，占59%59%，口服制剂占37%，其他制剂占4%。化学药、中成药的药品不良反应/事件报告中，注射剂占有比例分别为61%和52%，药品的不良反应（药品的不良反应（ADR）WHO对药物不良反应做了如下定义对药物不良反应做了如下定义：在疾病的预防、诊断、治疗或调节生理机能时应用合格药品在正常用法用量下出现的与合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应，称为用药目的无关的或意外的有害反应，称为药物的不良反应（排除用药过量、用药不药物的不良反应（排除用药过量、用药不当所致的药物反应）当所致的药物反应）药品的不良反应（药品的不良反应（ADR）分类：1 1、副反应、副反应：药物在治疗剂量时与治疗目的无关的药理学作用所引起的反应。即使剂量并不过大，仍属治疗剂量，也可引起某些与治疗目的无关的作用。如阿托品治疗胃肠绞痛，可以缓解疼痛，可是同时又引起口干；氯丙嗪有抗精神病作用，但长期应用可引起39的病人出现震颤、肌肉抽搐等反应。这就叫做“副作用”。2 2、毒性反应、毒性反应：指药物剂量过大或用药时间过长对机体产生的有害作用。一般是由于病人的个体差异，病理状态或合用其它药物引起敏感性增加而引起的。剂量过大引起的毒性反应称急性中毒，长期应用引起的毒性反应称慢性中毒.如：如保太松有时可引起肝炎、血尿；链霉素对第八对颅神经的损害引起耳聋。这就叫做“毒性反应”。药品的不良反应（药品的不良反应（ADR）3 3、后遗效应：、后遗效应：停药后仍残留在体内的低于最低有效治疗停药后仍残留在体内的低于最低有效治疗浓度的药物所引起的药物效应称为后遗效应，如催眠浓度的药物所引起的药物效应称为后遗效应，如催眠药于次晨出现的乏力、困倦现象。药于次晨出现的乏力、困倦现象。4 4、特异质反应、特异质反应/特异反应性特异反应性:是指是指药物引起的一类遗传学药物引起的一类遗传学性异常反应，发生在有遗传性药物代谢或反应变异的性异常反应，发生在有遗传性药物代谢或反应变异的个体个体，是指个体对某些药品特有的异常敏感性。该反，是指个体对某些药品特有的异常敏感性。该反应与遗传有关，与药理作用无关，大多是由于机体缺应与遗传有关，与药理作用无关，大多是由于机体缺乏某种酶，使药品在体内代谢受阻而致。如乙酰化酶乏某种酶，使药品在体内代谢受阻而致。如乙酰化酶缺乏者，服用异烟肼后易出现多发性神经炎，服用肼缺乏者，服用异烟肼后易出现多发性神经炎，服用肼屈嗪后易出现全身性红斑狼疮样综合征。乙酰胆碱脂屈嗪后易出现全身性红斑狼疮样综合征。乙酰胆碱脂酶缺乏者，用琥珀酰胆碱后，由于延长了肌肉松驰作酶缺乏者，用琥珀酰胆碱后，由于延长了肌肉松驰作用而常出现呼吸暂停反应。用而常出现呼吸暂停反应。药品的不良反应（药品的不良反应（ADR）5 5、变态反应、变态反应/过敏反应过敏反应:药物的过敏反应是指机体因药物的过敏反应是指机体因事先致敏而对某药或结构与之相似的药物发生的一种事先致敏而对某药或结构与之相似的药物发生的一种不良反应，它与药物的剂量无关，见于有特异体质的不良反应，它与药物的剂量无关，见于有特异体质的患者。如青霉素仅用几十单位，在少数病人却可以引患者。如青霉素仅用几十单位，在少数病人却可以引起皮疹、发热、甚至发生休克，这就是抗原抗体结合起皮疹、发热、甚至发生休克，这就是抗原抗体结合的变态反应 6 6、停药反应、停药反应/撤停反应撤停反应:指突然停药后原有疾病加剧。见指突然停药后原有疾病加剧。见于长期使用某种药品，机体对药品产生了适应性，一旦停于长期使用某种药品，机体对药品产生了适应性，一旦停药或减量过快使机体调节功能失调，而导致的功能紊乱，药或减量过快使机体调节功能失调，而导致的功能紊乱，病情或症状反复，病情加重等现象，称为撤药反应。病情或症状反复，病情加重等现象，称为撤药反应。如长期应用糖皮质激素的病人.。药品的不良反应（药品的不良反应（ADR）7 7、特殊毒性、特殊毒性:致畸、致癌和致突变作用致畸、致癌和致突变作用,是药物引起的三种特是药物引起的三种特殊毒性，均为药物和遗传物质或遗传物质在细胞的表达所殊毒性，均为药物和遗传物质或遗传物质在细胞的表达所发生的相互作用的结果。发生的相互作用的结果。如：长期服用解热镇痛药并引起肾肝损害的患者中，肾如：长期服用解热镇痛药并引起肾肝损害的患者中，肾盂癌或膀胱癌的发病率约为盂癌或膀胱癌的发病率约为9595，这种情况在老年人身上，这种情况在老年人身上尤其容易发生。尤其容易发生。广泛用于妇科病、前列腺肥大或前列腺癌等病症治疗广泛用于妇科病、前列腺肥大或前列腺癌等病症治疗的乙烯雌酚，可诱发卵巢癌，男性患者如每日服用的乙烯雌酚，可诱发卵巢癌，男性患者如每日服用0 05 5毫毫克以上，连服数年可诱发肾上腺瘤。克以上，连服数年可诱发肾上腺瘤。镇静安眠药物中的鲁米耶，男性激素中的甲基睾丸酮、镇静安眠药物中的鲁米耶，男性激素中的甲基睾丸酮、蛋白质同化激素中的苯丙酸诺龙和康复龙与被黄曲霉素污蛋白质同化激素中的苯丙酸诺龙和康复龙与被黄曲霉素污染的食物或酒类并用可以诱发肝癌。染的食物或酒类并用可以诱发肝癌。保太松，能抑制骨髓造血功能，可能造成白血病。保太松，能抑制骨髓造血功能，可能造成白血病。药品安全问题是患者死亡的重要原因药品安全问题是患者死亡的重要原因 不良不良 反应反应 WHO数据显示数据显示：全世界全世界1/3患者的死亡不是由于疾病本身，而是不合理用药所致患者的死亡不是由于疾病本身，而是不合理用药所致 住院患者住院患者ADR死亡率死亡率0.32%1 每年致死性每年致死性ADR超过超过1万例万例1 居人口死亡原因排名第居人口死亡原因排名第4位位1 ADR中处方药占中处方药占97.4%2 每年因不良反应入院每年因不良反应入院250万万3 每年因不良反应死亡每年因不良反应死亡19.3万万3 美美 国国 中中 国国 1.Lazarou J,et al.JAMA 1998,279:1200.2.国家食品药品监督管理局官方数据 3.杨建哲等.延安大学学报（医学科学版）,2006;4:79.ADR：不良反应 反应停导致的海豹儿反应停导致的海豹儿 糖尿病患者关注药品安全糖尿病患者关注药品安全 终身服药 老年人居多数 并发症 服用多种药物 关 注 患 者 药品 安全性 降糖药中的严重不良反应事件降糖药中的严重不良反应事件 1970 1978 2000 2005 1.王燕燕，中华内分泌代谢杂志 2002;18(1):76-77.2.Meinert CL.Diabetes 19(Suppl.2):785830,1970.3.ULF BERGMAN,et al.British Medical Journal,1978,2,464-466.4.A.J.Scheen.Diabetes Metab 2001,27,305-313.5.Nissen SE,et al.JAMA.2005 Nov 23;294(20):2581-6.重视降糖药安全性迫在眉睫重视降糖药安全性迫在眉睫 2004年美国毒物控制中心协会（AAPCC）毒副作用数据 磺脲类40%二甲双胍40%其他或未知降糖药20%解析降糖药解析降糖药ADR 双胍类苯乙双胍（降糖灵）、二甲双胍 促胰岛素分泌剂:磺脲类、非磺脲类（格列奈类）优降糖、达美康等，瑞格列奈、那格列奈 噻唑烷二酮类（TZD）-胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮 胰岛素 a-糖苷酶抑制剂拜糖平（阿卡波糖）作用机制作用机制 改善周围组织胰岛素受体与胰岛素的结合，改善胰岛素抵抗 增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用 抑制肝糖的产生和输出抑制肝糖的产生和输出 增加骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的氧化和代谢增加骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的氧化和代谢 适应症：适应症：2型糖尿病、可联合磺脲类及胰岛素治疗糖尿病 双胍类双胍类 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒是双胍类最严重的不良反应 苯乙双胍苯乙双胍由于出现严重的乳酸酸中毒，国外已退市 二甲双胍二甲双胍乳酸酸中毒发生率为3/10万人年，死亡率是50。胃肠道反应最常见 血管内造影前后48小时暂停服用 肝功能不全患者禁用 肾功能不全患者禁用 严重心肺疾病患者慎用 心衰患者禁用 双胍类的不良反应双胍类的不良反应 肾功能不全肾功能不全 二甲双胍以原形二甲双胍以原形 由肾脏排泄由肾脏排泄 二甲双胍在体内聚集二甲双胍在体内聚集 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒3 血清肌酐水平1 男性1.5mg/dL(132.6umol/L)女性1.4mg/dL(123.8umol/L)肌苷清除率60ml/min2 肾功能不全患者禁用二甲双胍肾功能不全患者禁用二甲双胍 禁用二甲双胍 肝功能不全肝功能不全 乳酸乳酸主要在肝脏主要在肝脏 进行有氧代谢进行有氧代谢 乳酸增加乳酸增加 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 肝功能不全患者禁用二甲双胍肝功能不全患者禁用二甲双胍 禁用二甲双胍 双胍类药物引起乳酸酸中毒双胍类药物引起乳酸酸中毒 增加葡萄糖在组织的利用，降低血糖 抑制肌细胞中微粒体膜的磷酸化作用，提高糖的无氧酵解 阻止肝细胞胞浆中丙酮进入微粒体，抑制肝脏和肌肉等组织摄取乳酸，导致乳酸增加 伴有肝、肾功能不全的糖尿病患者更易发生 双胍其他注意事项双胍其他注意事项 不推荐孕妇使用，哺乳期妇女应慎用 65岁以上老年患者慎用 不推荐80岁以上的患者使用 与速尿、西咪替丁合用，血药浓度增加 地高辛等可能与二甲双胍竞争肾小管转运系统，二者合用时应密切监测肾功能 二甲双胍可增加华法令的抗凝倾向 胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类（TZD 作用机制：作用机制：增加对胰岛素的反应增加对胰岛素的反应 增加葡萄糖摄取增加葡萄糖摄取 降低脂肪酸释放降低脂肪酸释放 常用药物：常用药物：1 1、曲格列酮、曲格列酮 2 2、罗格列酮（文迪亚）、罗格列酮（文迪亚）3 3、吡格列酮：艾可拓、顿灵、吡格列酮：艾可拓、顿灵 曲格列酮因肝衰竭而退出市场（曲格列酮因肝衰竭而退出市场（2000）61617 71531538 80 02020404060608080100100120120140140160160 死亡 肝移植 重度肝炎 死亡 美美 国国