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临 床 医 学 概 论 第二版第二版 第八篇第八篇 儿科常见疾病儿科常见疾病 滨州医学院儿科学教研室滨州医学院儿科学教研室 张海鸿张海鸿 儿科常见疾病儿科常见疾病 支气管肺炎支气管肺炎 病病 原原 体体 细菌细菌 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌 病毒病毒 呼吸道合胞病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感、副流感流感、副流感 病毒病毒 其他其他 近年来支原体和衣原体近年来支原体和衣原体 肺炎的发病率有上升趋势肺炎的发病率有上升趋势 支气管肺炎（支气管肺炎（broncho pneumonia）年龄年龄 婴幼儿易患婴幼儿易患 疾病疾病 环境环境 营养不良、营养不良、佝偻病、佝偻病、先天性心脏病、免疫缺陷病先天性心脏病、免疫缺陷病 居室拥挤潮湿、通气不良等居室拥挤潮湿、通气不良等 诱因 Inducement 一一般般肺肺炎炎 发热发热 咳咳 嗽嗽 气气 急急 肺部罗音肺部罗音 四四 大大 症症 候候 Clinical Manifestion 除一般支气管肺炎的特征外，还伴有除一般支气管肺炎的特征外，还伴有呼吸、循环、神经、消化系统等全身中呼吸、循环、神经、消化系统等全身中毒症状毒症状 重症肺炎(Severe Pneumonia)循环系统循环系统 心肌炎、心力衰竭、微循环障碍心肌炎、心力衰竭、微循环障碍 消化系统消化系统 胃肠功能紊乱、肠麻痹、胃肠功能紊乱、肠麻痹、消化道出血消化道出血 神经系统神经系统 中毒性脑病：颅内压高、脑水肿中毒性脑病：颅内压高、脑水肿 水、电解质水、电解质 混合性酸中毒、脱水、混合性酸中毒、脱水、低钠血症等低钠血症等 各系统变化 1.呼吸困难突然加重呼吸困难突然加重,R60,R60次次/分，肺部罗音分，肺部罗音 增多增多 2.2.心率突然加快心率突然加快,180,180次次/分，不能以发热和呼分，不能以发热和呼 吸困难解释吸困难解释 3.3.肝脏迅速增大，肝脏迅速增大，2.0cm2.0cm 4.4.突然极度烦躁不安、面色发灰突然极度烦躁不安、面色发灰 5.5.心音低钝或奔马律，颈静脉怒张，心脏扩大心音低钝或奔马律，颈静脉怒张，心脏扩大 6.6.尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。出现前出现前5 5项，可诊断为心力衰竭项，可诊断为心力衰竭 心力衰竭Myocardial failure 脓胸、脓气胸、肺脓肿脓胸、脓气胸、肺脓肿 肺不张、肺大泡肺不张、肺大泡 其他：败血症、化脓性心包炎其他：败血症、化脓性心包炎 Complication 肺纹理增多、增粗肺纹理增多、增粗 两肺下野、中内带及心膈角处两肺下野、中内带及心膈角处 边缘模糊的小斑片状阴影。可边缘模糊的小斑片状阴影。可 融合成大片状阴影融合成大片状阴影 肺不张、肺气肿、肺大疱、肺不张、肺气肿、肺大疱、脓胸等脓胸等 支气管肺炎的X线改变 支气管肺炎的X线改变 胸胸PA位片位片:两肺中下内两肺中下内、中带有小斑片状阴影中带有小斑片状阴影，融合成大片融合成大片，或伴肺气肿张或伴肺气肿张 病原菌以病原菌以大肠杆菌大肠杆菌为主，生后为主，生后1 1周以上以金葡周以上以金葡菌和溶血性链球菌为主菌和溶血性链球菌为主 缺乏特异性症状缺乏特异性症状，不发热或体温不升，无咳嗽，不发热或体温不升，无咳嗽，肺部可无罗音，而表现拒奶、少哭少动、嗜睡、肺部可无罗音，而表现拒奶、少哭少动、嗜睡、反应差，呼吸浅快反应差，呼吸浅快 严重者出现发绀、口吐白沫、面色灰暗、点头严重者出现发绀、口吐白沫、面色灰暗、点头呼吸或呼吸暂停呼吸或呼吸暂停 肺部体症少肺部体症少 新生儿肺炎 pneumonia of newborn 新生儿肺炎的胸片 胸胸PAPA位片：右侧肺野有小片状，雲絮状的阴影位片：右侧肺野有小片状，雲絮状的阴影 腺病毒肺炎Adenovirus pneumonia 腺病毒腺病毒3 3、7 7型。多见于型。多见于6 6月月 2 2岁小儿岁小儿 起病急，高热不退，中毒症状重，面色苍白，起病急，高热不退，中毒症状重，面色苍白，常有心功能不全和神经系统症状。常有心功能不全和神经系统症状。咳嗽剧，呼吸困难重，喘憋明显，咳嗽剧，呼吸困难重，喘憋明显，肺部体征出现晚，可有细湿罗音（肺部体征出现晚，可有细湿罗音（3 3 4 4天）天）X X线可见大小不等片状阴影或融合成大病灶，线可见大小不等片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见。肺气肿多见。腺病毒肺炎胸片 胸胸PAPA位片：两位片：两肺呈斑片狀密肺呈斑片狀密度增深、边缘度增深、边缘模糊阴影模糊阴影 、部、部分病灶融合成分病灶融合成片，病灶内可片，病灶内可见少许纤细条见少许纤细条状紊乱的间质状紊乱的间质浸润浸润 葡萄球菌肺炎 staphylococcal pneumonia 冬春多见，新生儿和婴幼儿多见。冬春多见，新生儿和婴幼儿多见。多为继发，新生儿及婴幼儿亦可原发。多为继发，新生儿及婴幼儿亦可原发。起病急剧，发展迅速，中毒症状重，可有猩起病急剧，发展迅速，中毒症状重，可有猩红热样皮疹，可有消化道症状，重者惊厥、红热样皮疹，可有消化道症状，重者惊厥、休克。休克。体征变化快，肺实变体征明显体征变化快，肺实变体征明显 X X线常见浸润阴影，可见肺脓肿、肺大疱等。线常见浸润阴影，可见肺脓肿、肺大疱等。多发性肺脓肿 肺肺PAPA位片：左右两位片：左右两侧有多发性圆形、侧有多发性圆形、类圆形密度增高阴类圆形密度增高阴影影 脓气胸X线改变pyopneumothorax 包裹性胸腔积液X线改变 肺大泡 女，女，7 7天，高热，不哭，胸天，高热，不哭，胸PAPA位片：两肺呈多发性巨大肺气囊影位片：两肺呈多发性巨大肺气囊影 肺炎支原体肺炎mycoplasmal pneumonia 占占20%20%，流行周期为，流行周期为4 4 6 6年，多见于年长儿年，多见于年长儿 发热、刺激性咳嗽为特征发热、刺激性咳嗽为特征 肺部体征不明显，可有肺外器官损害的表肺部体征不明显，可有肺外器官损害的表 现现X X线表现不典型线表现不典型 支原体肺炎间质浸润型 男男,5,5岁岁,发热、咳嗽，发热、咳嗽，MPMP抗体（抗体（+）,胸胸PAPA位片位片:肺肺纹理粗厚纹理粗厚,增多增多,模糊或模糊或网点状阴影，两肺中、网点状阴影，两肺中、下部透亮度减低下部透亮度减低,肺门影肺门影增浓增浓 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎 大多发生在大多发生在2 2 6 6个月的婴儿，为最常见病毒个月的婴儿，为最常见病毒性肺炎性肺炎,主要是主要是呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒感染引起的毛细感染引起的毛细支气管粘膜肿胀，管壁肌肉痉挛，分泌物不易支气管粘膜肿胀，管壁肌肉痉挛，分泌物不易排出，致呼吸道完全或部分阻塞，引起严重的排出，致呼吸道完全或部分阻塞，引起严重的呼气性呼吸困难，呼气性呼吸困难，临床特点为临床特点为广泛毛细支气管广泛毛细支气管炎症，气道狭窄致喘憋咳喘起病，几小时内加炎症，气道狭窄致喘憋咳喘起病，几小时内加剧，出现吸气性凹陷及肺气肿等症状，也可有剧，出现吸气性凹陷及肺气肿等症状，也可有鼻煽、气急、发绀，肺部多量哮鸣音，肺底可鼻煽、气急、发绀，肺部多量哮鸣音，肺底可有细湿罗音，病程有细湿罗音，病程4 7天，可复发。天，可复发。全肺不同程度梗阻性肺气肿全肺不同程度梗阻性肺气肿 支气管周围炎征象支气管周围炎征象 肺纹理粗厚肺纹理粗厚 小点片状阴影小点片状阴影 毛细支气管炎X线片表现 胸胸PAPA位片：两肺呈毛玻璃样位片：两肺呈毛玻璃样改变，肺纹理稀少，内中带改变，肺纹理稀少，内中带有小斑片状增密影，有代偿有小斑片状增密影，有代偿气肿气肿 RSV 肺炎 好发年龄好发年龄 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 X X线检查线检查 其他其他 Diagnosis 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查:血常规血常规,CRP,CRP,病原学检测病原学检测,影像学检查影像学检查 其他其他 诊断 急性支气管炎急性支气管炎 肺肺 结结 核核 支气管异物支气管异物 鉴别诊断 differential diagnosis*护理与支持治疗护理与支持治疗 *对症治疗：对症治疗：改善通气、镇静、吸氧、降温、改善通气、镇静、吸氧、降温、止咳、化痰、平喘止咳、化痰、平喘 *抗感染药物抗感染药物 *积极治疗合并症和并发症积极治疗合并症和并发症 *增强机体免疫功能、理疗等增强机体免疫功能、理疗等 治疗Treatment 抗生素抗生素：敏感、早期、联合、足量、足疗程敏感、早期、联合、足量、足疗程 一线抗生素：一线抗生素：青霉素青霉素 氨苄青霉素氨苄青霉素 羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素 肺炎的抗感染治疗 一般肺炎：一般肺炎：首选青霉素首选青霉素 流感杆菌：流感杆菌：羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素+克拉维酸克拉维酸 第第2 2、3 3代头孢代头孢 新生儿肺炎：新生儿肺炎：氨苄青霉素氨苄青霉素 支原体肺炎：支原体肺炎：大环内脂类（红霉素）大环内脂类（红霉素）肺炎的抗感染治疗 肺炎的抗感染治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗 尚无理想药物尚无理想药物 病毒唑、干扰素、聚肌胞、人血丙种球蛋白病毒唑、干扰素、聚肌胞、人血丙种球蛋白 中药治疗中药治疗 ：痰热清、热毒宁、鱼腥草、双黄连痰热清、热毒宁、鱼腥草、双黄连 *中毒症状严重，如出现休克、中毒症状严重，如出现休克、超高热、中毒性脑病等超高热、中毒性脑病等 *支气管痉挛明显，分泌物多支气管痉挛明显，分泌物多 *早期并发胸腔积液早期并发胸腔积液 激素治疗的指征#心力衰竭：镇静心力衰竭：镇静 强心强心 利尿利尿 血管活性药物血管活性药物#呼吸衰竭：给氧呼吸衰竭：给氧 吸痰吸痰 机械通气机械通气#中毒性脑病：降颅压中毒性脑病：降颅压 镇静镇静 吸氧吸氧#纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 重症肺炎的治疗 发热、咳嗽、气急发热、咳嗽、气急、肺部细湿罗音肺部细湿罗音是是肺炎的四大征候。重症肺炎还伴有循环、神经、肺炎的四大征候。重症肺炎还伴有循环、神经、消化等多系统器官的中毒症状。消化等多系统器官的中毒症状。诊断诊断主要依靠临床表现和主要依靠临床表现和X X线检查，同时线检查，同时根据临床症状、体征及辅助检查的特点，判断根据临床症状、体征及辅助检查的特点，判断类型和轻重。类型和轻重。治疗治疗应强调综合治疗。根据不同的类型应强调综合治疗。根据不同的类型选择抗生素，并重视护理和支持、对症治疗。选择抗生素，并重视护理和支持、对症治疗。Summary