2023年XX市社会医疗保险参保人就医管理办法.docx

XX市社会医疗保险参保人就医管理方法 XX市社会医疗保险参保人门诊就医须知 已经购置了XX市社会医疗保险的参保人，您在门诊看医生前后时，为了保护您的利益，请您主动出示本人社保卡。 一、参保人到医院门诊就医时，应按规定进行。持门诊病历本、本人社保卡就诊；患门诊大病的参保人就医时应持XX市医疗保险门诊大病专用门诊病历本；参保人门诊就医时不得将本人社保卡转借他人使用，不得要求超量开药、非治疗性的药品，不得要求医生随意修改病历，不得以药换药、以药换物。 二、凡持XX市社会保险基金管理局发中华人民共和国社会保障卡或劳动保障卡或XX市职工社会医疗保险证，以下简称“社保卡〞。为保证您的权益，对就诊的参保人，必须先挂号、后就诊，让医生知道您属于什么类型的医保。挂号费由个人现金自付，综合医保诊金由个人医疗帐户支付，农民工医保、住院/少儿医保诊金由门诊绑定基金按比例支付；参保患者在缴交药品费用和检查项目费用时，如发现未收取挂号费和诊金者，收费员有权补收挂号费和诊金。 须知：从挂号单内容可以分辨持社保卡的人员参保的类型，便于参保人了解自己属于什么医疗保险：①综合医保体现“医疗保险〞，个人账户显示有余额；②住院医保体现“医疗保险〞，个人账户无余额；③农民工医保体现“农民工医保〞，个人账户无余额；④少儿医保体现“少儿医保〞，个人账户无余额。 三、无卡的患者，参保患者在缴纳制卡费用至领取社保卡期间，有单位的医保，可持单位证明就医；无单位的可以凭身份证在医院收费窗口查询参保情况；也可以凭身份证号码和社保号到社保站打印缴费清单。 对单位或个人已上月成功绑定、已成功缴纳上月医保费的就诊患者，因未能及时取到新社保卡时，请您主动向医生说明和出示您的参保身份或参保证明，便于门诊部接诊医生根据您的制证回执或单位证明或社保缴费清单，为您提供优质的医疗效劳。 须知：在门诊医生就诊时出示相关证明或参保清单，证实已经参保或属有效缴费期间发生门诊费用的，请您先自行支付现金，收费员即在收据反面写上“补记账〞字样、当事收费员的名字、发生费用日期；待患者领取社保卡后，持相关资料到医院门诊收费处按医保要求办理现金报销退费手续（属于医保规定范围的按医保记账，不属于医保规定范围的按自费） 四、您就医时，我院临床医生将会核对人卡相符，非您本人的社保卡 就医者，医生有权拒绝为您提供涉及医保记账方面的医疗效劳，同时将扣压您的社保卡，移交社保局。 1五、参保患者委托他人代开药的，首诊医生要求被委托人出具参保患者的社保卡和门诊病历本，同时将核对被委托人的身份证原件，并填写在所开具处方的反面，详细记录该委托人的身份证号、签名、联系 ；无此委托关系，医生有权拒绝为您提供涉及医保记账方面的医疗效劳。 须知1。有参保人的社保卡因丧失、被盗等原因而被他人冒用，造成个人损失。为此XX市社保局鼓励有需要的参保人为其社保卡添加密码，以保障自己的切身利益。我院所有需要使用社保卡的挂号处、收费处均已设置可输密码的小键盘，供加密社保卡的参保人输入密码。因特殊原因暂时不能为参保人提供小键盘输密码效劳的，也必须先做到由工作人员代为输入密码进行刷卡消费。 须知2：加密地点可到参保所在的XX市各区社保局、社保站设置。刷卡操作时，请注意操作顺序：先输入社保卡密码，再刷卡。 七、收费处人员为参保人记帐时，面对各种医疗文书，应根据参保类型，在左上角处加盖或补盖各医保专用章，同时核对处方上姓名、性别、年龄和社保卡、本人相同时方可记帐。对应该记帐的项目严禁多记或少记或漏记。 须知1。门诊各功能辅助科在提供医疗效劳（放射科x线检查、大型设备检查，超声、检验，输液中心、胃镜检查）时，将核验您本人是否与社保卡一致，一经发现，收费员有权拒绝为您提供涉及医保方面的记账，并建议您全额自费。 须知2。门诊部首诊医师对来院的社保就医患者，在使用目录外药品和检查项目时，应向参保人事先说明该费用全额自费，必须经其同意方可考虑使用，同时请该参保人在门诊“医生工作日志登记本〞上或处方或检查申请单反面签字，表示同意。 八、如果您参保的是绑定在我院门诊农民工医保、住院医保、少儿医保，请按门诊就医流程就诊：专门设置农民工/住院医保专门诊室，少儿医保专门诊室，农民工/住院医保转诊诊室。 须知1：一楼为您专门设置农民工医保、住院医保专门诊室（急诊内科、急诊外科），二楼少儿医保专门诊室。如果您患有专科性疾病较强的疾病，直接由“农民工/住院医保专门诊室〞转诊在各楼层的“农民工/住院医保转诊诊室〞，具体分布：一楼骨外科；二楼内科、消化内科、肝病内科、中医科、口腔科、五官科、肛肠科；三楼皮肤科、男性科、结石科、妇科门诊；四楼妇科。 须知2：所有农民工/住院医保专门诊室的首诊医师、转诊诊室负责医师接诊时坚持“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药〞的根本原那么，严格掌握药物适应症，限制性药品的使用范围；在实际诊疗行为中首选临床疗效好、价格合理的目录内药品，杜绝患者点名用药、点名体检，杜绝 人情关系，防止“人情用药〞、“人情检查〞“人情治疗〞等。 2须知3。根据XX市社保局的要求，开具的处方“门诊急性病一般不超过3天量、慢性病不超过7天量〞为用药原那么。而对农民工医保、住院医保，由于根本医保只能满足“根本医疗需求〞，决定了参保人员在医疗消费类型，能用甲类药的，绝对不用乙类药；能用国产药品，绝对不用进口药品；能做一般检查的绝不做特殊检查，强调首诊负责制，尽可能降低参保人的门诊费用，减轻医疗费用负担。 须知4。住院医保门诊、少儿医保门诊、农民工医保门诊门诊报销比例一致，一个医疗保险年度内支付给每个参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。 属于根本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别按80%和60%的比例记账支付（20%和40%那么自费）；属于根本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在120元以下的，社保基金记账支付90%（而10%自费）；单项价格在120元以上的，社保基金记账支付120元（超过局部全部自费）；经核准转诊到他院门诊就医的和在他院属于抢救生命的急诊按前述报销比例的规定支付费用的90%报销；涉及使用地方补充医保药品及地方补充医保诊疗项目那么全部自费。 须知5：局部疾病受我院条件所限的，需转往上级医院才能诊治的患者，经专科门诊诊断，再由专门诊室、转诊诊室的主管医生开具：XX市住院/农民工医疗保险参保人转诊证明（白/红二联单），经我院医保办核准，即可按转诊类别转往上级医院就医。如果您未经我院医保办核准自行到他院门诊部和住院部就医的（抢救生命的急诊除外），所发生的费用我院不承担，不补开转诊手续。 须知6。经我院医保办核准转入他院门诊就医的医保患者，先自行支付现金，本次转诊结束后，凭门诊转诊证明及医保办报销温馨提示到我院财务科申请办理报销手续。下一次因病情需要复诊的仍然按上一次转诊方法办理手续，重新到首诊医生处开具转诊证明。 九、绑定时间须知： 住院医保门诊、少儿医保门诊、农民工医保门诊与住院在我院需要办理绑定手续，方能顺利在门诊或住院部就医，绑定的时间和方法： 须知1：个人绑定：已经被XX市社保局授权个人绑定的人员，可自行到我院门诊填写申请表后，到我院门诊部一楼住院收费窗口办理绑定。 须知2：单位集体变更绑定：以单位为授权经办人的住院医保、农民工医保集体变更医院绑定工作，请您准备变更申请书表（内容包括法人代表签字，公章，联系 等），经办人身份证，单位委托证明书等，到我院医保办办理绑定手续。 须知3：住院医保门诊、农民工医保门诊与住院绑定时间（少儿医保变更绑定时间）：本月19日前受理绑定成功的，在下月1日起可以在我院门诊刷社保卡；超本月19日后办理绑定成功的，我院绑定人员在您的绑 3定回执上注明并告知您，刷社保卡享受时间将在第三个月的1日起。（举例，如1月25日绑定我院，刷医保卡享受时间为3月1日），而少儿医保门诊当月首次绑定即可可享受少儿医保待遇，如果您的孩子不是绑定在我院门诊的，建议使用您的综合医保个人账户余额超过3894元以上局部可为您的孩子支付门诊医疗费用。 须知4。异地医保（异地职工医保、异地新农合），持您户籍所在地社保局发出的申请表，到我院医保办办理绑定登记手续，关于门诊及住院部所发生的费用报销情况请您咨询您户籍所在地的社保局。 十、根据社保局政策要求。综合医疗保险参保患者，个人账户积累额到达1个月市上年度在岗职工月平均工资（2023年为3894元），其超过局部可支付本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女门诊就医效劳时的根本医疗费用、地方补充医疗费用，健康体检、预防接种费用。 须知1。收费员应要求就诊者出具本人的社保卡或少儿社保卡或家庭成员社保卡，统一以就诊者名字挂号就诊；收费时，账户设有密码的直接输入密码，未设置密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件，门诊类别选择“家庭通道〞进行医保记账，医疗收据应同时显示就诊者姓名与参保人姓名。处方反面留下就诊者（或监护人）姓名、联系 并注明与参保人的关系。 须知2：综合医保参保人因病情需要做门诊“大型医疗设备检查治疗〞时，我院的临床医生将按规定详细记录您的根本信息、社保卡号码、单位、 ，申请单要求的内容，填写专用申请单：综合医保填写三联XX市医疗保险大型设备检查治疗项目审核、报告单，同时还须填写普通申请单，需要您持单及门诊病历到我院二楼门诊部主任办公室登记核准；工伤医保填写四联XX市工伤保险特殊检查治疗项目申请单，到我院医保办登记核准；而其他医保仅填写医院普通申请单，直接到收费处交费检查即可。 十一、生育医保待遇须知。凡参加综合医保、住院医保均具备生育医保险种。对违反方案生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用，医疗保险不予偿付。 须知1。生育医保参保人的围产期检查、分娩住院、产后访视、方案生育手术的根本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医保基金支付。门诊产前检查、方案生育手术项目，由妇产科医师在检查单或手术项目治疗单上加盖“生育医保专用章〞并填写社保卡号和医师签章。收费员按“生育医保通道〞记账。 须知2： 为生育保险参保人提供产前检查等效劳时，产科医生应严格按照社保部门规定的生育医疗保险检查程序进行，核对生育医保所具备社保卡、身份证、结婚证、XX市方案生育证明，请您准备好。 4须知3：已参加综合医保、住院医保的生育医保却未办理XX市方案生育证明的患者进行方案生育项目的门诊，请您先自费，在本次生产期间 办齐相关证明后再补记账；而住院时出现类似情况先自费，交足押金挂帐，待办齐证明后到医院重新按生育医保再次结算。 须知4。在您怀孕期间需要保胎的，此项属于根本医疗保险范围，只要您具备有效的社保卡、身份证、结婚证、XX市方案生育证明复印件（收住医生和住院收费处检验原件）方可按医保住院记账手续办理，如果您参保的是农民工医保，同样可以享受。 x如果在您就医时，仍然对上述说明不能理解，可向导医小姐，收费人员，客服人员，主诊医师咨询，将会为您耐心解释。 XX市社会医疗保险参保人住院就医须知 已经购置了XX市社会医疗保险的参保人，在您准备办理住院时，为了保护您的利益，请您主动出示本人社保卡。 一、门急诊医生应标准门急诊病历的如实书写，严格掌握住院标准，对可以在门诊检查治疗的参保人应首先在门诊治疗，防止轻病入院现象的出现，对不符合住院标准的不能收入住院，符合住院标准参保人，持社保卡、各种检查报告单、社保局要