儿科胸穿和骨穿.ppt

胸腔穿刺适应证 1.明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。与治疗。2.治疗用，积液量大产生压迫症状者，胸穿抽液可立治疗用，积液量大产生压迫症状者，胸穿抽液可立即缓解症状，脓胸者行抽脓、清洗、注药。即缓解症状，脓胸者行抽脓、清洗、注药。3.气胸的急症处理。气胸的急症处理。胸腔穿刺 禁忌症：禁忌症：局部皮肤感染局部皮肤感染 出凝血障碍出凝血障碍 全身衰竭、休克全身衰竭、休克 胸腔穿刺-术前注意事项 术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，12普鲁卡因（需皮试）普鲁卡因（需皮试）或或 2利多卡因利多卡因,消毒液消毒液;生命体征评估生命体征评估;胸片、胸片、B超或体检叩诊定位。超或体检叩诊定位。胸腔穿刺-术中注意事项术中注意事项 穿刺点的选择穿刺点的选择 根据胸片或根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。大量积液时，穿刺点在腋后线第大量积液时，穿刺点在腋后线第 7-9肋间或腋中线第肋间或腋中线第6-7肋肋间隙；间隙；气胸穿刺点为锁骨中线外侧第气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；肋间隙；包裹性积液，需在包裹性积液，需在X线透视或线透视或B超下定位。超下定位。胸腔穿刺-术中注意事项术中注意事项 麻麻 醉：局部麻醉应充分、注意回抽。醉：局部麻醉应充分、注意回抽。夹夹 管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。速速 度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。突然移动。每次总量：婴幼儿不超过每次总量：婴幼儿不超过150200ml、年长儿不超过、年长儿不超过300500ml,约约 20ml/kg。胸腔穿刺-术中注意事项 胸膜反应：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出胸膜反应：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征，吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射必要时给予皮下注射0.1肾上腺素肾上腺素0.30.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。即终止抽液，严密观察并对症处理。胸腔穿刺 术后注意事项术后注意事项:注意观察有无气胸等并发症注意观察有无气胸等并发症,并作相应处理。并作相应处理。胸腔穿刺-操作步骤 1.体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。刺。2.定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。位，必要时用龙胆紫做记号。3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。4.局麻：局麻：1%普鲁卡因或普鲁卡因或2利多卡因局部麻醉皮内、皮下及利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。胸腔穿刺-操作步骤 5.穿刺：穿刺：1）左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，）左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，3）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂 直穿刺进针直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。，有阻力消失感表示已达胸腔。胸腔穿刺-操作步骤 6.抽液：抽液：1）将橡皮管尾端再接一）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓空针筒，放开止血钳缓缓 抽吸液体。抽吸液体。2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连 同注射器将针迅速拔出。同注射器将针迅速拔出。4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。胸腔穿刺-相关知识要点 胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎常见病因：胸膜炎常见病因：1 1）原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。）原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。2 2）邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、）邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、纵隔感染或肿瘤。纵隔感染或肿瘤。3 3）全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织）全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织 或胶原病、肉芽肿病。或胶原病、肉芽肿病。渗出液和漏出液的鉴别渗出液和漏出液的鉴别 （见表）。（见表）。渗出液和漏出液的鉴别渗出液和漏出液的鉴别 漏出液漏出液 渗出液渗出液 外观外观 清亮清亮 草黄色、稍浑浊草黄色、稍浑浊 比重比重 1.018 细胞细胞 500106/L 细胞分类细胞分类 以淋巴细胞与间皮细胞为主以淋巴细胞与间皮细胞为主 急性炎症，中性粒为主；急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主结核性，淋巴为主 蛋白蛋白 30g/L 葡萄糖葡萄糖 正常正常 正常或降低正常或降低 骨髓腔穿刺 骨髓腔穿刺 适应症：适应症：1)血液病、神经母细胞瘤。血液病、神经母细胞瘤。2)脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。3)骨髓培养。骨髓培养。4)某些寄生虫病的诊断。某些寄生虫病的诊断。5)紧急输液紧急输液 骨髓腔穿刺 禁忌症禁忌症 严重出血患儿。严重出血患儿。局部皮肤感染。局部皮肤感染。骨髓腔穿刺 术前准备术前准备 1)术前谈话，家长签字。术前谈话，家长签字。2)骨髓穿刺包一个，普鲁卡因一支。骨髓穿刺包一个，普鲁卡因一支。2%碘碘酒，酒，75%酒酒 精，消毒棉签，无菌棉球，玻片数张。精，消毒棉签，无菌棉球，玻片数张。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺 适用于任何年龄的患儿。适用于任何年龄的患儿。操作步骤：操作步骤：1）患儿侧卧位，助手固定下肢及躯干。）患儿侧卧位，助手固定下肢及躯干。2）术者站于同侧，常规消毒铺巾，穿刺点位于骶椎两侧、）术者站于同侧，常规消毒铺巾，穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出部位臀部上方突出部位,触摸为棱状边缘。触摸为棱状边缘。3）术者右手持针与骨面垂直，在穿刺点用普鲁卡因作皮）术者右手持针与骨面垂直，在穿刺点用普鲁卡因作皮 内、皮下及骨膜局部麻醉。内、皮下及骨膜局部麻醉。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺 操作步骤：操作步骤：4 4）将骨髓穿刺针的长度调整装置固定在离针尖）将骨髓穿刺针的长度调整装置固定在离针尖1.5cm 1.5cm 处，用左手拇指、食指将髂后上棘两旁皮肤绷紧并固处，用左手拇指、食指将髂后上棘两旁皮肤绷紧并固 定，右手持穿刺针与髂嵴垂直旋转推入，直至有松动定，右手持穿刺针与髂嵴垂直旋转推入，直至有松动 的感觉而穿刺针直立不倒为止。深度约的感觉而穿刺针直立不倒为止。深度约1 11.5cm1.5cm。5 5）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.20.20.3ml0.3ml。6 6）取出骨髓液后，连注射器带穿刺针一起拔出，盖以消）取出骨髓液后，连注射器带穿刺针一起拔出，盖以消 毒纱布压迫毒纱布压迫1 12 2分钟，一面由助手迅速作骨髓涂片，分钟，一面由助手迅速作骨髓涂片，以免凝固。以免凝固。骨髓腔穿刺-胫骨前穿刺 适用于新生儿或适用于新生儿或3 3月以下的婴儿。月以下的婴儿。操作步骤：操作步骤：1 1）患儿仰卧位，助手固定下肢。）患儿仰卧位，助手固定下肢。2 2）胫骨上）胫骨上1/31/3处皮肤消毒铺巾，普鲁卡因局部麻醉。处皮肤消毒铺巾，普鲁卡因局部麻醉。3 3）于胫骨粗隆水平下）于胫骨粗隆水平下1cm1cm之前内侧垂直刺入，经过皮肤、软之前内侧垂直刺入，经过皮肤、软 组织达骨膜后，针头向下与骨干长径成组织达骨膜后，针头向下与骨干长径成6060角，直至有角，直至有 松动的感觉时表示已进骨髓腔。松动的感觉时表示已进骨髓腔。4 4）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.20.3ml0.20.3ml。5 5）取出骨髓液后，处理同）取出骨髓液后，处理同髂后上棘穿刺髂后上棘穿刺 骨髓腔穿刺-胸骨穿刺 适用于：年龄适用于：年龄2岁，哭闹不合作患儿禁用胸骨穿刺。岁，哭闹不合作患儿禁用胸骨穿刺。操作步骤：操作步骤：1）患儿仰卧，两臂约束于身旁，胸骨全露。）患儿仰卧，两臂约束于身旁，胸骨全露。2）常规皮肤消毒，局部麻醉。）常规皮肤消毒，局部麻醉。3）取胸骨中线、胸骨角上下各）取胸骨中线、胸骨角上下各11.5cm平坦处，左手在胸骨平坦处，左手在胸骨两侧固定皮肤，取注射器沿中线稍作旋转刺入。两侧固定皮肤，取注射器沿中线稍作旋转刺入。4）针头向患儿头部，与胸骨成）针头向患儿头部，与胸骨成4560角，在距胸骨骨膜下角，在距胸骨骨膜下约约0.51cm处，可有脱空感，即达骨髓腔。处，可有脱空感，即达骨髓腔。5）抽取骨髓液后，）抽取骨髓液后，处理同处理同髂后上棘穿刺。髂后上棘穿刺。骨髓腔穿刺-注意事项 有出血倾向性疾病者，可适当延长压迫时间。有出血倾向性疾病者，可适当延长压迫时间。抽取骨髓液时，用力不易过猛，以免负压太大使血窦抽取骨髓液时，用力不易过猛，以免负压太大使血窦破裂，导致血液混合，而稀释了骨髓液。破裂，导致血液混合，而稀释了骨髓液。