儿童发热处理原则.ppt

0-36月儿童月儿童 发热处理原则发热处理原则 合肥市第一人民医院儿科 徐正国 发热:一个常见的主诉 门诊有超过门诊有超过2/32/3患儿因发热就诊患儿因发热就诊 我们的家长最难忍受宝宝发热，我们的家长最难忍受宝宝发热，担心脑子烧坏了担心脑子烧坏了 发热:一个常见的主诉 3 3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断 不会说话不会说话,由家长代述病史由家长代述病史 免疫系统未健全免疫系统未健全 机体不能很好局限病灶机体不能很好局限病灶 体检常缺乏典型症状体检常缺乏典型症状 发热的定义发热的定义 直肠测定体温直肠测定体温3838 经腋下测定经腋下测定3 37.57.5 无过度包裹无过度包裹 4 4-6 6小时内未服过退热剂小时内未服过退热剂 近日无免疫接种史近日无免疫接种史 发热的定义发热的定义 正常肛温正常肛温3 37.97.9，腋下温度腋下温度3 37.47.4 直肠直肠 36.936.937.937.9 口腔口腔 36.636.637.637.6 腋下腋下 36.236.237.437.4 发热的定义发热的定义 生物钟昼夜节律，日生物钟昼夜节律，日差差1 1 ，最高点，最高点6PM,6PM,最低点最低点6AM.6AM.4%64%38.338.3 1 1（1341 1341 个例）个例）10.5%310.5%3-2424月的婴儿月的婴儿最高体温最高体温38.238.2 2 2 （1068 1068 个例）个例）6am 6pm 6am 发热的定义发热的定义 准确体温建立在核心体温的准确测量上准确体温建立在核心体温的准确测量上 经直肠测定：最精确，可作权威标准经直肠测定：最精确，可作权威标准 经食道测定：精确，但不实用经食道测定：精确，但不实用 经耳测定：快速，经耳测定：快速，3 3 岁以下不准确岁以下不准确 经腋下：经腋下：不准确，受环境温度影响准确，受环境温度影响 发热的机理发热的机理 Pyrogenic activators 外源性致热原外源性致热原 Endogenous pyrogen producing cells 内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞 EP production and releasing 内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放 Thermoregulatory center 体温调节中枢体温调节中枢 Central mediators releasing 中枢性介质释放中枢性介质释放 SP elevated 调定点上移调定点上移 Shivering 寒颤寒颤 Skin vasoconstriction 表皮血管收缩表皮血管收缩 体体温温 Heat production 产热产热 Heat loss 散热散热 发热与过热的区别发热与过热的区别 产热产热 散热散热 体温中心体温中心 调节调节紊乱紊乱 被动性体温被动性体温(0.5 C)T SP 致热原致热原 调整性体温调整性体温(0.5 C)体温调定点体温调定点 发热发热 过热过热 发热的定义发热的定义 无局部病灶的发热无局部病灶的发热(FWS),急性发热 儿童持续发热儿童持续发热1 1周周,详细询问病史和全面查详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释体之后仍无恰当的解释 不明原因的发热不明原因的发热 (FUO)(FUO)儿童发热超过儿童发热超过38 88天天,在医院或门诊经在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断明确诊断 发热：朋友还是敌人？发热：朋友还是敌人？发热的发热的“利利”机体炎症反应中的组成部分，在抗感机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用染方面起一定作用 在体温在体温3838-4040 C C时，白细胞吞噬功能最时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。强，并杀灭大部分细菌。中性粒细胞制造更多的过氧化离子，中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。更具活性的干扰素。细菌和病毒的复制直接受到抑制。细菌和病毒的复制直接受到抑制。发热：朋友还是敌人？发热：朋友还是敌人？发热的“弊”发热的“弊”代谢率增加代谢率增加 氧耗增加氧耗增加 二氧化碳产生增加二氧化碳产生增加 对心血管和呼吸系统需求增加（尤其对对心血管和呼吸系统需求增加（尤其对休克或心肺异常的儿童不利）休克或心肺异常的儿童不利）加重脑损害加重脑损害 使病人不舒服使病人不舒服 易致高热惊厥易致高热惊厥 如何评估发热患儿如何评估发热患儿 发热的评估 发热儿童心率的增快可能提示严重疾病。特别是脓毒症休克 CRT3s，可能提示存在严重疾病 发热儿童出现心率增快或CRT3s，需监测血压 发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素 3个月的发热婴儿：观察和记录体温、心率和呼吸频率 进行血常规、血培养和CRP检查 尿常规用于除外泌尿道感染 对于有呼吸道症状和体征者行x线胸片检查 腹泻行粪常规及培养 腰椎穿刺检查适用于：新生儿或13个月婴儿一般情况不佳者13个月婴儿WBC15109/L，尽量争取在抗生素使用之前进行腰椎穿刺 新生儿及早产儿细菌感染时PCT明显增高 如何正确评估发热患儿如何正确评估发热患儿 诊断要点诊断要点 年龄年龄 中毒性表现中毒性表现 详细问病史详细问病史 仔细查体征仔细查体征 选择性化验选择性化验 是否住院？是否住院？如何查验？如何查验？如何治疗？如何治疗？儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南 总体来说，不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度。总体来说，不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度。当当36个月婴儿肛温个月婴儿肛温39时，严重细菌感染危险性增加。时，严重细菌感染危险性增加。对于对于3个月的婴儿肛温个月的婴儿肛温38即作为严重细菌感染的危险因素。即作为严重细菌感染的危险因素。年龄是诊断要点年龄是诊断要点 1)1)致病原不同致病原不同 2)2)临床检查不同临床检查不同 3)3)免疫系统能力不同免疫系统能力不同 因此，因此，不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南 出生-28天(新生儿期）B B族链球菌族链球菌 肠道杆菌肠道杆菌 李斯特菌李斯特菌 氨卞青氨卞青 +头孢噻肟头孢噻肟 29-90天 B B族链球菌族链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌 流脑双球菌流脑双球菌 肠道杆菌肠道杆菌 氨卞青氨卞青 +头孢噻肟头孢噻肟 3月-36月 肺炎链球菌肺炎链球菌 流脑双球菌流脑双球菌 嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌 头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢 曲松曲松 +万古霉素万古霉素 出生出生-2828天（新生儿期）天（新生儿期）免疫功能不全，易感染扩散免疫功能不全，易感染扩散 临床体征常不可靠临床体征常不可靠 新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎10%10%体检正常，只有体检正常，只有15%15%前囟凸出，前囟凸出，1010-15%15%颈项强直，颈项强直，约约20%20%不以发热为前驱症状不以发热为前驱症状 高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点 新生儿期新生儿期 高度怀疑是重症细菌感染高度怀疑是重症细菌感染诊断要点诊断要点 重症细菌感染的前驱症状：重症细菌感染的前驱症状：拒奶，溢奶，吐奶拒奶，溢奶，吐奶 低热或体温不升低热或体温不升 嗜睡或烦躁嗜睡或烦躁 呼吸暂停或困难呼吸暂停或困难 黄疸黄疸 血压偏低血压偏低 腹部膨胀，腹泻腹部膨胀，腹泻 抽搐抽搐 新生儿期新生儿期诊断要点诊断要点 大部分新生儿发热系非特异性病毒感染大部分新生儿发热系非特异性病毒感染 12%12%系重症细菌感染系重症细菌感染(SBI)(SBI)常被条件致病菌感染常被条件致病菌感染 常导致严重感染结果常导致严重感染结果 B B族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜炎炎(39%),(39%),脑外病灶脑外病灶 (10%),(10%),败血症败血症 (7%)(7%)最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症 新生儿期新生儿期常见的致病菌 早期发病早期发病 7 7 7 天天 B族链球菌族链球菌 李斯特菌李斯特菌 肠道杆菌肠道杆菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 流脑双球菌流脑双球菌 新生儿期感染的危险因素新生儿期感染的危险因素 早产儿早产儿 胎膜早破胎膜早破 12 12 小时小时 绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热 泌尿系感染泌尿系感染 多胎妊娠多胎妊娠 缺氧缺氧 Apgar score Apgar score 6 6 贫穷或母亲年龄贫穷或母亲年龄2020岁岁 1/31/3-1/21/2新生儿感染并无明显危险因素！新生儿感染并无明显危险因素！新生儿期感染的危险因素新生儿期感染的危险因素 筛查指标筛查指标:白细胞白细胞 202010109 9/L/L,多核细胞多核细胞 41010109 9/L/L 血小板血小板10010mg/L10mg/L,肝功能指标升高肝功能指标升高 新生儿期感染的处理原则新生儿期感染的处理原则 任何新生儿，如果肛温任何新生儿，如果肛温 38 38 C C 入院入院 血培养血培养 尿培养尿培养导尿或膀胱穿刺导尿或膀胱穿刺 腰穿腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量 静脉抗生素静脉抗生素 氨卞青氨卞青 +头孢噻肟头孢噻肟,慎用阿昔洛韦慎用阿昔洛韦 2929-9090天婴儿发热天婴儿发热 大部分儿童发热是自限性病毒感染或大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染可明确来源的细菌感染 患儿发热肛温患儿发热肛温3939 细菌性占细菌性占 3 3-11%11%肺炎链球菌肺炎链球菌 70%70%嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌 15%15%大肠杆菌大肠杆菌 11%11%非细菌性非细菌性(病毒病毒?)?)占占 89%89%2929-9090天婴儿不明原因的发热天婴儿不明原因的发热 （3838 )的处理的处理 处理：处理：外表健康外表健康,血检白细胞血检白细胞15,00015,000，尿检，尿检阴性，脑脊液白细胞记数阴性，脑脊液白细胞记数88 否否 是是 血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养 胸部胸部X线片线片,如果疑有肺炎如果疑有肺炎 静脉应用抗生素静脉应用抗生素 门诊处理门诊处理 选择其一选择其一 选择选择1 1 血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养 头孢曲松钠头孢曲松钠50mg/kg50mg/kg 2424小时后重新评估小时后重新评估 选择选择2 2 血、尿培养血、尿培养 2424小时后重新评小时后重新评估估 入院入院 2929-9090天婴儿发热的天婴儿发热的诊断要点诊断要点 婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键 婴儿婴儿发热并且表现中毒性外表发热并且表现中毒性外表 收住院收住院 全套婴儿感染系统诊治全套婴儿感染系统诊治 静脉抗生素，氨卞青静脉抗生素，氨卞青 +头孢噻肟头孢噻肟,婴儿发热表现健康并婴儿发热表现健康并无中毒性外表无中毒性外表 满足满足Rochester Rochester 标准标准 门诊治疗较为“安全”门诊治疗较为“安全”1 1-2.9%2.9%仍发展为重症细菌感染仍发展为重症细菌感染,0.7%0.7%败血症败血症,0.14%0.14%脑膜炎脑膜炎.RochesterRochester标准标准/低危标准低危标准 无毒性外表无毒性外表最关键亦最困难最关键亦最困难 既往健康既往健康,足月儿，出生体重足月儿，出生体重2.52.5公斤公斤 检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎 白分白分 5 5-151510109 9/L/L 杆状核杆状核151510109 9/L/L 尿常规及革兰氏染色正常尿常规及革兰氏染色正常 如果腹泻，必为非血性，白细胞如果腹泻，必为非血性，白细胞 WBC5/hpf.WBC5/hpf.如果有呼吸系统症状，胸片必为正常如果有呼吸系统症状，胸片必为正常 阴性预测率阴性预测率98.9%9