儿科输液叶水源.ppt

叶水源叶水源.程度性脱水判断：轻度脱水：由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，有尿排出，检查见患儿一般情况良好，两眼窝稍有陷，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。轻度脱水最重要的判断标准就是：有尿排出，一般情况可，哭时有泪。中度脱水：患儿的出烦躁，易激惹；口渴想喝水，婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮；啼哭时泪少，尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。中度脱水主要的判断标准：开始烦躁，易激惹，哭时泪少，眼窝下陷。重度脱水：患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷；口喝非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。重度脱水判断标准：精神萎靡，甚至昏睡。皮肤相当的干燥，甚至出现了花纹，哭时无泪，无尿排出。渗透性的判断：低渗：血清钠 150mmol/L，血浆渗透压血浆渗透压 310mOsmL(口渴症状相当的明显，高热，烦躁、肌张力增高)补液计划先前，我们已经了解判补液计划先前，我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了，断了小儿脱水的基本判断方法了，那么接下来，我们就应该了解，补那么接下来，我们就应该了解，补什么，补多少，怎么补的问题了什么，补多少，怎么补的问题了。补液总量：轻度失水：90-120ml/kg*d 中度失水：120-150 ml/kg*d 重度失水：150-180 ml/kg*d 补液总量是由三部分组成 累积损量 继续损失量 生理需要量 累积损失量：指病后(如急性脱水)减轻之体重数量，这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。轻度脱水为 30-50ml/kg；中度脱水为 50-100ml/kg；重度脱水为 100-120ml/kg。继续损失量：按实际损失补充，一般在禁食条件下为 40ml/kg/d，非禁食状态是 30ml/kg。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各 40mmol/L。继续损失量也可以用口服补液盐(ORS)补充。生理需要量：生理需要量,即 基础代谢：60-80ml/kg/天。但是，小儿若小于 10kg，通常给以补充 100ml/kg/天。量知道了，那么给补什么样的液体呢？上面我们已经说过如果判断脱水性质的问题了，现在就根据脱水的性质来判断补充什么液体。累计损失量的补充：根据脱水性质来给累计损失量的补充：根据脱水性质来给予予 低渗性脱水：2/3 张液体；等渗性脱水：1/2 张液体；高渗性脱水：1/3-1/5 张液体；注：渗透压越高，就应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平，而渗透性越低，则就给以张力大的液体。继续损失量的补充：通常给予 1/3-1/2 张液体；生理需要量：通常给予 1/4-1/5 张液体。了解何为张力，如何配张力性的液体相信这是最让大家头疼的地方吧。很复杂，希望我们能把复杂变简单吧 0.9%Nacl：等张；1.4%NaHCO3:等张；5%NaHCO3：3.5 张；10%Nacl：11张；葡萄糖：无论浓度是多少，均没有张力；各张力的液体都是由何配制的呢？混合液张力=张力份数/混合液总份数 为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制 2：1 溶液，等张液，1/2 张、2/3 张、1/3 张、1/5 张等含钠量不同的溶液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力，所以不必苛求精确。等张：生理盐水配液：2：1 含钠液，由 0.9%Nacl 和 1.4%NaHCO3 组成（两种都是等张的液体，所以当然合并起来也是等张的，至于 2：1，是指氯化钠两份，而碳酸氢钠一份）。1/2 张：有两种：1：1 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和一份葡萄糖（任何浓度）组成（氯化钠是等张的，而葡萄糖是 0 张的，两者一合并：1 份张力/两份液体=1/2 张）；2：3：1 含钠液，由两份 0.9%Nacl、三份葡萄糖、1 份碳酸氢钠组成的（混合液张力=3 份张力/6 份总量=1/2 张）。1/3 张：1：2 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和两份葡萄糖组成的（混合液张力=1 份张力/3 份总量=1/3 张）1/5 张:1:4 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和四份葡萄糖组成的。2/3 张：4：3：2 含钠液，由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6 份张力/9 份总量=2/3 张）。配液方式如下：（注意全都是 10%的高渗氯化钠和5%碳酸氢钠）可按照以下公式来配制:公式公式 1：10%氯化钠的液量（ml）=所需0.9%Nacl量11 公式 2：5%碳酸氢钠的液量（ml）=所需1.4%碳酸氢钠量（ml）3.5 公式3：10%或5%葡萄糖的液量（ml）=混合液总量-10%氯化钠的液量-5%碳酸氢钠 举例配制：例一，配制等张液（2:1 液）300ml：2份0.9%Nacl和1份1.4%碳酸氢钠组成；所需 10%氯化钠=300 2/3 11 18ml，5%碳酸氢钠=300 1/3 3.528ml，10%葡萄糖=300-18-28=254ml;例二，配制 1/2 张含钠液（1:1 液）200ml，1份0.9%Nacl和1份5%或10%葡萄糖组成；所需 10%氯化钠=2001/2 11 9ml，5%或10%葡萄糖=200-9=191ml;例三，配制1/2张含钠液300ml（2：3：1 液），由2两份 0.9%Nacl、三份葡萄糖、1 份碳酸氢钠组成；所需 10%氯化钠=3002/611 9ml，5%碳酸氢钠=3001/63.5 14ml，5%或10%葡萄糖=300-9-14=277ml;例四，配制 1/3 张含钠液（1:2含钠液）300ml，由一分 0.9%Nacl 和两份葡萄糖组成的所需 10%氯化钠=3001/311=9ml，5%或10%葡萄糖=300-9=291ml;例五，配制2/3 张含钠液300ml，4：3：2 含钠液，由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成；所需 10%氯化钠=300 4/911 12ml，所需5%碳酸氢钠=3002/93.519ml,10%葡萄糖=300-12-19=269ml。补液 轻度脱水轻度脱水的患儿，一般在给以调节饮食、药物控制外，只给予 ORS,即口服补液盐补充水分，轻度脱水口服补液量约是 50-80ml/kg，在 8-12 小时内把累积损失量补足。脱水纠正后，将 ORS 等量稀释后，根据需要随意口服。注意：ORS 是 2/3 张液，故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。中度及重度脱水的患儿一般采用静脉补液。在这里需要强调的是：如果患儿重度脱水，出现明显的循环障碍了，那么必须先扩容，方法如下：1）用 2：1 等张含钠液 20ml/kg，3060 分内静脉推注或快速滴注。2）以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。累积量=总量2-扩容量，812 小时滴入，810ml/kg.h。3）维持补液阶段：余量于 1618 小时或 5ml/kg.h 输注。举例 患儿，男，1 岁，发育正常，诊断秋季腹泻。PE：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等。指标判断：重度低渗性脱水。1 岁发育正常估计体重 10kg。输液总量：180*10=1800ml,其中扩容 20*10=200ml，累积损失量 1800/2-200=700（补 1/2 总量）。输液步骤：第一步扩容，用 等张液 0.9%Nacl 200ml 第二步补累积损失量 700ml 的 4：3：2 液，4：3：2 含钠液，由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6 份张力/9 份总量=2/3 张）。故，所需量及算如下：10%氯化钠=700 4/9 11=28ml,5%碳酸氢钠=700 2/9 3.5=44ml,5%或10%葡萄糖=700-28-44=628ml；第三步补继续损失量和生理需要量：1800-200-700=900ml 的 2：3：1 含钠液，由两份 0.9%Nacl、三份葡萄糖、1 份碳酸氢钠组成的。计算如下：10%Nac=l900 2/6 11=30ml,5%碳酸氢钠=900 1/6 3.5=42ml,5或10%葡萄糖=900-30-42=828ml 第四步：两补1）补钾：见尿补钾，浓度低于 0.3%，0.150.3g/kg.日，需 46 天。2）补钙，补镁：补液过程中出现抽风，先补钙，若无效，再补镁。补钙：10%葡萄糖酸钙 1-2ml/kg；补镁：25%硫酸镁 0.1mg/kg/次，q6h。(2)第二天及以后的补液经第一天的补液，脱水及电解质已纠正，第二天主要给以生理需要量及继续损失量，继续补钾。1）一般为口服，病重或不能口服者静脉补液。2）溶液的定性：生理需要量：6080ml/kg，用 1/5 张；继续丢失量：丢多少补多少，用 1/21/3 张。二者加起来 1/31/4 张，1224 小时均匀静滴。大家可以根据上面的做法来计算第二天的补液量。总结注意事项 1.判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。2.儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。3.不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重。4.低渗脱水，血钠120mmol/L，不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用 3%氯化钠，12ml/kg 可提高血钠 10 mmol/L。5.高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的 2：1 溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。6.扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。2：1 溶液是经典扩容液、1020ml/kg 是标准量、20ml/kg.h 是速度、0.51 小时扩容成功是生命关。扩容就像抢救农药中毒一样，力求快速阿托品化。那么达到扩容化的指标是什么呢？面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对于一次扩容不成功的，不要拘于 20ml/kg 的量，再次评估后再次扩容，所有这一切都是为了一个目标：扩容成功。7.补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划的前半部，就是扩容和补充累积损失量。因为这前半部补充成功，后面的补钾才能进行。补液计划不是定下来就不变的，随时要根据病情发展情况进行修改。累积损失量：轻度脱水 3050ml/kg 中度 50-100ml/kg 重度 100-120 ml/kg，可以先给 2/3 的量。液体性质：低渗脱水 2/3 张-等张、等渗脱水 1/2-2/3 张、高渗 1/31/5 张。暂难明确性质的，先按等渗脱水处理。速度：在 812 小时内给于，先快后慢，开始半小时 20ml/kg.h，以后 8-10 ml/kg.h。低渗脱水可稍快，高渗脱水要稍慢。8.及时补充钾和钙。见尿补钾谁也不能违反。不要忽视了补钙，特别是原来就有缺钙指征的小儿，在扩容纠酸后，低钙就会明显表现出来，所以要早期补充，并不一定要见尿补钙。9.纠酸：脱水肯定伴有酸中毒。轻度脱水有轻度酸中毒，重度脱水就有重度酸中毒。纠酸的依据是血气分析，所需 5%SB 的量，依据的是血气分析中的 BE 值。在治疗脱水时，血气分析和快速血电解质分析，这两项检查是必须的，可惜的是基层几乎没有这两项。10.不要忽视口服补液的重要性。能口服就口服，口服补液是最安全的。谢谢！谢谢！