儿科常见急症规范.ppt

与发热相关的儿科与发热相关的儿科 常见急症的处理常见急症的处理 儿科儿科 发热是儿童最常见的症状之一,在儿科门诊就诊的患儿中，发热的患儿占40-50%。急诊更多占60%。尤其在急性传染性疾病流行期间90%.正常体温正常体温 3637.4 低低 热热 37.537.9 中度发热中度发热 3838.9 高高 热热 3941 超超 高高 热热 41 以上以上 疾病的严重程度与体温高低不成正比！热型热型 稽留热稽留热:24h体温波动体温波动1,败血症、类风败血症、类风 湿、肝脓肿、粟粒性肺湿、肝脓肿、粟粒性肺TB 间歇热间歇热:疟疾、间日疟、三日疟疟疾、间日疟、三日疟 波浪热波浪热:黑热病黑热病 不规则热不规则热:白血病、淋巴瘤白血病、淋巴瘤 双峰热双峰热:24h内体温有两次波动，脊髓灰内体温有两次波动，脊髓灰 质炎、黑热病质炎、黑热病 儿童时期的体温改变不象成人一样典型，且抗生素的过早应用，糖皮质激素的滥用，致多种疾病的热型发生改变，但掌握特殊疾病的典型体温曲线对疾病的鉴别诊断仍有意义！只有产热只有产热散热保持动态平衡散热保持动态平衡,肌体才能维持正常体温肌体才能维持正常体温,小儿年小儿年龄愈小龄愈小,体温调节中枢发育愈不体温调节中枢发育愈不完善完善,体温愈容易波动体温愈容易波动,可因多种可因多种因素致生理性体温升高因素致生理性体温升高,如哭闹、如哭闹、喂奶、衣被过厚、天气炎热。喂奶、衣被过厚、天气炎热。发热是机体本身抵抗病原微生发热是机体本身抵抗病原微生 物侵袭物侵袭,适应内外环境温度变化适应内外环境温度变化,保护机体的一种生理性防御反应保护机体的一种生理性防御反应.发热仅仅只是一个症状发热仅仅只是一个症状 在儿科临床中，同一症状可见于多种疾病，做好症状的鉴别诊断，尤其是识别一些急聚发生的危重症状，是关系到早期诊断和及时合理治疗的关键。从不同的病理生理考虑各年龄阶段发生某一症状的原因，结合病史、体征、必要的实验室检查，才能做出正确的诊断。小儿发热的特点小儿发热的特点:热度高低与疾病轻重程度不一定热度高低与疾病轻重程度不一定 成正比成正比 婴幼儿对高热有耐受力婴幼儿对高热有耐受力,年长儿年长儿 稍差稍差 部分儿童部分儿童(6月月-6岁岁)高热时可伴高热时可伴 惊厥惊厥 病因 1.感染性发热最常见,由各种病原体感染引起，细菌、病毒、寄生虫、螺旋体、立克次体。2.非感染性发热：组织破坏或坏死、结缔组织、变态反应、大量失水失血、中枢神经系统体温调节失常、产热多散热少等。病史病史:（详细认真的采集病史非常重要，儿童往往没有主诉，家长代替，如何准确快速搜集有价值的病史尤其是急性（详细认真的采集病史非常重要，儿童往往没有主诉，家长代替，如何准确快速搜集有价值的病史尤其是急性传染病流行，）传染病流行，）一般情况一般情况年龄年龄1-2天新生儿脱水热天新生儿脱水热 6个月小儿麻疹少见个月小儿麻疹少见、季节、季节冬春流感冬春流感 夏季腹泻夏季腹泻菌痢菌痢、流行病学、接触史、预防接种史、发、流行病学、接触史、预防接种史、发病急缓、热型及热程病急缓、热型及热程 。伴随症状伴随症状呼吸道疾病呼吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸咳嗽、咳痰、胸 痛痛);消化道疾病消化道疾病(呕吐、腹泻、腹痛呕吐、腹泻、腹痛)NS疾疾病病(头痛、呕吐、惊头痛、呕吐、惊 厥、意识障碍厥、意识障碍);泌尿泌尿系疾病系疾病(尿频、尿急、尿痛、尿频、尿急、尿痛、)体格检查体格检查:一般情况一般情况+常见体征常见体征+特殊体征特殊体征 精神反应、面色、神志、呼吸、生命精神反应、面色、神志、呼吸、生命体征体征 化脓性扁桃体炎化脓性扁桃体炎-扁桃体红肿并有脓扁桃体红肿并有脓 性分泌物；麻疹性分泌物；麻疹-科氏斑科氏斑;猩红热猩红热-鸡鸡 皮样皮疹皮样皮疹;川崎病川崎病-指趾端脱皮等。指趾端脱皮等。辅助检查辅助检查:一般检查一般检查+特殊检查特殊检查+确定性检查确定性检查 血尿粪三大常规血尿粪三大常规 涂片染色涂片染色,血沉，培养血沉，培养,穿刺活检穿刺活检 肥达氏、外斐氏反应肥达氏、外斐氏反应,冷凝集试验冷凝集试验,病原体抗原抗体检测病原体抗原抗体检测,X线线,超声超声CT,核磁共振。核磁共振。血常规 白细胞计数升高：细菌性感染，重度烧伤，中毒，大手术后12-24小时。极度升高见于白血病。白细胞计数减少：病毒感染，某些细菌感染 白细胞计数升高+中性粒细胞升高：化脓性疾病，白喉，乙型脑炎等。白细胞计数减少+中性粒细胞升高：病毒感染，伤寒，免役功能低下等。这里要说明的是中性粒细胞与淋巴细胞的比例是有变化的 中性粒细胞 淋巴细胞 出生时：65%30%4-6天：相等 相等 1月-4岁：30%60%4-6岁：相等 相等 6岁：50-70%20-40%CRP CRP在正常人血清中其含量极微；在组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时CRP可以在数小时内急剧上升，可增高数倍或数百倍，2-3天达峰值，待病情改善时逐渐下降，恢复正常。CRP被广泛应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断，其升高可见于：1、组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病，如风湿性关节炎、全身性血管炎、多肌痛风湿病；2、术后感染及并发症的指标：3、可作为细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大多数细菌性感染会引起患者血清CRP升高，而病毒性感染则多数不升高。诊断诊断 发热是许多疾病的常见症状发热是许多疾病的常见症状,需要从病史、症状、体征、实验需要从病史、症状、体征、实验 室检查等多方面进行分析。室检查等多方面进行分析。急性发热伴皮疹 麻疹、风疹、水痘、幼儿急诊、猩红热、伤寒、流行性脑脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，荨麻疹等。水痘 大多见于1-10岁的儿童，学龄前学龄前儿童多见。起病急，轻、中度发热，体弱者可出现高热。发病24小时小时内出现皮疹。为米粒至豌豆大米粒至豌豆大的圆型紧张水疱水疱，周围明显红晕。皮疹呈向心性向心性分布，皮疹先发于头皮、躯干受压部分，痛痒明显。斑丘疹、水疱和结痂，各期皮疹同时存在各期皮疹同时存在。粘膜亦常受侵，见于口腔口腔、咽部、眼结膜、外阴、肛门等处。荨麻疹是一种常见的过敏性皮肤病，在接触过敏原（食物，鱼虾蛋，药物，动物的毛屑，细菌病毒）的时候，会在身体不特定的部位，冒出一块块形状、大小不一的红色斑块，突出皮肤，压之腿色，这些产生斑块的部位，会发生发痒。中度以上发热、体温可突然升高至40。上呼吸道感染症状、咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等卡他症状。结膜发炎结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光。Koplik斑，本病早期特征，在出疹前2448小时出现，为直径约1.0mm灰白色小点，外有红色晕圈，开始仅见于对着下臼齿的颊粘膜上，但在一天内很快增多，可累及整个颊粘膜并蔓延至唇部粘膜。发热发热3-4天出现皮疹天出现皮疹，为斑丘疹，疹间皮肤正常，始见于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部。口腔粘膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水口腔粘膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。常发生。不痛、不痒、不结痂、不结疤的四不特征（口腔溃不痛、不痒、不结痂、不结疤的四不特征（口腔溃疡后会感疼痛）。疡后会感疼痛）。皮疹在发病当天或第二天出现，皮疹在发病当天或第二天出现，1-2天后出齐，先天后出齐，先是玫瑰色红斑或斑丘疹是玫瑰色红斑或斑丘疹,1天后既有部分皮疹形成水天后既有部分皮疹形成水疱疱,主要见于手指或脚指掌面主要见于手指或脚指掌面,指甲周围指甲周围,以及足跟边以及足跟边缘，婴幼儿或皮疹多者缘，婴幼儿或皮疹多者,还见于手掌、足底、臀部、还见于手掌、足底、臀部、大腿内侧及会阴部，有时膝、肘部也可见到。大腿内侧及会阴部，有时膝、肘部也可见到。疱疹呈圆形或椭圆形扁平小至米粒，大至豌豆大，较硬并内有混浊液体疹子周围绕以红晕,一般不破一般不破溃继发感染少见溃继发感染少见。好发于人体的暴露部位，如脸部、四肢等部位.蚊虫咬性皮炎表现皮肤上出现皮疹，如纺锤形的水肿性红色丘疹，皮疹四周有明显红晕，而且皮疹常密集分布，有时也会分散分布，并伴有剧烈瘙痒，很容易被患者抓破而引发感染。注意 发热只是症状,不是疾病本身,一定要 找到病因,做到治标亦治本!发热伴有惊厥发热伴有惊厥 发热是引起小儿惊厥最常见的原因发热是引起小儿惊厥最常见的原因 感染性：颅内感染感染性：颅内感染 细菌细菌、病毒等感染致脑、病毒等感染致脑 炎及脑膜炎炎及脑膜炎 颅外感染颅外感染 呼吸道、消化道等的感染呼吸道、消化道等的感染 中毒性脑病中毒性脑病高热惊厥高热惊厥 高热惊厥特点如下高热惊厥特点如下:年龄年龄6个月个月6岁岁 惊厥发生在病初体温骤升时惊厥发生在病初体温骤升时,多在多在24h以以 内内,急性上呼吸道感染引起者占急性上呼吸道感染引起者占60%全身性抽搐伴意识障碍全身性抽搐伴意识障碍,止惊后意识止惊后意识 迅速恢复迅速恢复 一次病程发作一次一次病程发作一次,少数少数2次以上次以上 持续数秒至数分钟持续数秒至数分钟,不超过不超过5-10分钟分钟 神经系统检查无异常神经系统检查无异常 发作发作1-2周后做周后做ECG正常正常 有家族史有家族史 预后好预后好,少数可变为癫痫少数可变为癫痫(1-3%)门急诊诊疗中很难在短时间内确定有无颅内感染，无论何种类型的惊厥都应在第一时间建议家属住院治疗，做进一步的检查及病情的观察。发热的处理发热的处理 物理降温物理降温冷湿敷冷湿敷,温水浴温水浴,青蒿浴，酒精青蒿浴，酒精 擦浴擦浴。药物降温药物降温最常用对乙酰氨基酚最常用对乙酰氨基酚,布洛酚布洛酚,对于反复持续发热的患儿主张交对于反复持续发热的患儿主张交 替使用效果更好。替使用效果更好。先用布洛芬10mg/kg4h后-对乙酰氨基酚15mg/kg 先用对乙酰氨基酚12.5mg/kg-4h后-布洛芬5mg/kg 安乃近-外周血中性粒细胞明显减少及过敏性休克 阿司匹林-胃出血，抑制血小板功能，Reye 尼美舒利-肝功能衰竭 .对症治疗对症治疗:止惊止惊,补液。补液。病因治疗病因治疗:抗感染抗感染,抗病毒，中抗病毒，中 西医结合。西医结合。新生儿发热：出生28天 36.5-37.5 ，体温中枢发育不成熟，环境因素影响大，2-4天易脱水热。新生儿感染：肺炎，脐炎，脑炎，败血症等 发热不是新生儿感染的可靠标志，重症感染往往低体温，反应差，拒乳，循环障碍。