《脂肪性肝病诊疗指导》解读(威海年度会).ppt

非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝病和 酒精性肝病诊疗指南酒精性肝病诊疗指南 解读解读 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 （2006年年2月修订）月修订）中国医科大学附属第一医院消化内科 王炳元 W 背 景 95年南京召开第一次全国酒精性肝病学术研讨会 01年8月中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组成立，同年制定非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病诊断标准中华肝脏病杂志 2001;9:325 02.5召开了全国脂肪肝和酒精性肝病学术研讨会 05.6召开了全国脂肪肝和酒精性肝病学术研讨会 2006年制定非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病诊疗指南中华肝脏病杂志 2006;14(3):161 非酒精性脂肪性肝病临床诊断标准 凡具备下列第15项和第6或第7项中任何一项者 1.1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140140g g，女性每女性每周周7070g g 2.2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病 3.3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征 4.4.可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分 5.5.血清转氨酶和血清转氨酶和GGTGGT水平可有轻至中度增高（小于水平可有轻至中度增高（小于5 5倍正倍正常值上限），通常以常值上限），通常以ALTALT增高为主增高为主 6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准 7.肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准 非酒精性脂肪性肝病临床分型分型诊断标准 凡具备下列第15项和第6或第7项中任何一项者 1.1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140140g g，女女性每周性每周708080g/dg/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响但应注意性别、遗传易感性等因素的影响 2.2.临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征 3.3.ASTAST、ALTALT、GGTGGT、总胆红素、总胆红素、PTPT和和MCVMCV等指标升高，禁酒等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常后这些指标可明显下降，通常4 4周内基本恢复正常，周内基本恢复正常，AST/ALT2AST/ALT2，有助于诊断有助于诊断 4.4.肝脏肝脏B B超或超或CTCT检查有典型表现检查有典型表现 5.5.排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等 符合第符合第1、2、3项和项和5项或第项或第1、2、4项和项和5项可诊断酒精性肝项可诊断酒精性肝病；仅符合第病；仅符合第1、2项和项和5项可疑诊酒精性肝病项可疑诊酒精性肝病 酒精量换算公式为：酒精量换算公式为：g=饮酒量（饮酒量（ml）酒精含量（酒精含量（%）0.8 酒精性脂肪性肝病临床分型分型诊断标准 轻症酒精性肝病：轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。基本正常或轻微异常。酒精性脂肪肝：酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALTALT、ASTAST可轻微异常。可轻微异常。酒精性肝炎：酒精性肝炎：血清血清ALTALT、ASTAST或或GGTGGT升高，可有血清总胆红素升高，可有血清总胆红素增高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺增高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血，可伴有内毒素血症。炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血，可伴有内毒素血症。酒精性肝纤维化：酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理检查时，症状及影像学无特殊。未做病理检查时，应结合饮酒史、血清纤维化指标标志（透明质酸、应结合饮酒史、血清纤维化指标标志（透明质酸、IIIIII型型胶原、胶原、IVIV型胶原、层黏粘连素蛋白）、型胶原、层黏粘连素蛋白）、GGTGGT、AST/ALTAST/ALT、胆胆固醇、固醇、ApoApo载脂蛋白载脂蛋白-A1A1、总胆红素、总胆红素、22巨球蛋白、铁蛋白、巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等改变，这些指标并非十分敏感，应联稳态模式胰岛素抵抗等改变，这些指标并非十分敏感，应联合检测。合检测。酒精性肝硬化：酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。改变。脂肪肝的B超诊断 1.肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场回声逐渐衰减场回声逐渐衰减 2.肝内管道结构显示不清肝内管道结构显示不清 3.肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝 4.彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常不易显示，但肝内血管走向正常 5.肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整 轻度:第1项及第24项中一项者 中度:第1项及第24项中两项者 重度:第1项及第24项中两项和第5项者 脂肪肝的CT诊断 弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于1 轻度:肝/脾CT比值1.0但大于0.7者 中度:肝/脾CT比值0.7但大于0.5者 重度:肝/脾CT比值0.5者 脂肪变 依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度（F04）F0:75%脂肪性肝炎 依据炎症程度把炎症分为级（G03）G0:无炎症 G1:腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死 G2:腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，门管区轻中度炎症 G3:腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，门管区轻至中度炎症伴/或门管区周围炎症 纤维化 依据纤维化的范围和形态，把NASH肝纤维化分为4期（S04）S0:无纤维化 S1:腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化 S2:纤维化扩展到门管区，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化 S3:纤维化扩展到门管区周围，局灶性或广泛的桥接纤维化 S4:肝硬化 非酒精性脂肪性肝病治疗 最初评估 1.相关危险因素的存在，并证实NAFLD的诊断；2.NAFLD/NASH的肝脏脂肪变性以及炎症和纤维化程度；3.代谢综合征累及的其他器官的病变状态；4.其他，对包括家族史、环境因素、生活方式改变、服药史、医患之间配合等方面进行全面评估。治疗对策 1.防治原发病或相关危险因素（）。2.基础治疗：制定合理的能量摄入以及饮食结构调整、中等量有氧运动、纠正不良生活方式和行为（）。3.避免加重肝损害：防止体重急剧下降、滥用药物及其他可能诱发肝病恶化的因素；治疗对策 4.减肥：所有体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增长迅速的NAFLD患者，多需要通过改变生活方式控制体重、减少腰围。基础治疗6个月体重下降每月27kg/m2合并血脂、血糖、血压等两项指标异常者，可考虑加用西布曲明或奥利司他等减肥药物，每周体重下降不宜超过1.2kg（儿童每周不超过0.5kg）；BMI40kg/m2或BMI35kg/m2合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病者，可考虑近端胃旁路手术减肥（-1，-2，-3，）。治疗对策 5.胰岛素增敏剂：合并2型糖尿病、糖耐量异常、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者，可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物，以期改善胰岛素抵抗和控制血糖（-1，-2，-3）。6.降血脂药：血指紊乱经基础治疗和（或）应用减肥降糖药物3-6月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者，需考虑加用贝特类他汀类或普罗布考等降血脂药物（-1，-2，-3）。治疗对策 7.针对肝病的药物：NAFLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3-6个月仍无效，以及肝活检证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者，可采用针对肝病的药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗纤维化，可以药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物（-1，-2，-3，），但不宜同时应用多种药物。治疗的监测 1.自我验效及监测，设置能让患者就自己的饮食、运动、睡眠、体重及与生活质量相关的观察指标，例如作简单的图表记录，以供医患之间进行评估（）；2.原发疾病和肝病相关症状和体征的评估，需警惕体重下降过快（每月体重下降大于5kg)导致亚急性NASH和肝功能衰竭的可能（）；3.代谢综合征的组分及其程度的实用目标及治疗控制目标的观察（）；4.肝脏酶学和肝功能储备的评估，后者可采用Child-Pugh分级和（或）MELD评分系统；5.影像学评估肝脏脂肪浸润的程度及分布类型（）；6.肝脏炎症和进展性纤维化非创伤性指标的动态观察，包括血清纤维化标记物以及其他相关实验室指标（）；7.肝活体组织检查评估肝脂肪变、炎症和纤维化的改变，监测治疗的效果、安全性及评估预后（）；8.基础治疗相关药物不良反应的临床及实验室相关检查（）。ALD的治疗，虽然在不同的阶段不尽相同，但总的治疗原则大致相似，其重点在于 ALD治疗的重点 恢复酒精及其代谢产物造成的恢复酒精及其代谢产物造成的 肝脏病理损伤和代谢紊乱，肝脏病理损伤和代谢紊乱，避免及逆转肝纤维化的发生。避免及逆转肝纤维化的发生。一、戒酒（一、戒酒（abstinenceabstinence）戒酒是ALD治疗关键的措施之一 一、戒酒（一、戒酒（abstinenceabstinence）戒酒可明显提高ALD 患者的生存质量 4-8w左右AFL可 恢复或明显改善 一、戒酒（一、戒酒（abstinenceabstinence）GGTGGT和肝肿大和肝肿大 可较快恢复至正常可较快恢复至正常 可使可使AHAH的肝功能迅速好转的肝功能迅速好转 明显提高明显提高AHAH的生存率的生存率 对于轻微对于轻微AFAF 可不继续发展可不继续发展 肝硬化肝硬化 已充分形成已充分形成 且有门脉高压且有门脉高压 和和 食管静脉曲张者，食管静脉曲张者，戒酒也难以逆转，戒酒也难以逆转，但但 可改善活动进程可改善活动进程 减少并发症减少并发症 一、戒酒（一、戒酒（abstinenceabstinence）一、戒酒（一、戒酒（abstinenceabstinence）事实上，真正能够坚持长期、彻底戒酒的病例很少。Orrego H等 对AH患者进行2年的 追踪研究表明，只有不足10%的患者 能坚持戒酒，其余患者 均有不同程度的饮酒。目前已在欧洲国家 上市的抗乙基药物 acamprostat，可帮助酗酒者 安全有效地脱离酒精，且该药是水溶性的，能通过血脑屏障，副作用很少，是目前公认的 较为安全的戒酒药物。二、营养支持治疗二、营养支持治疗 营养支持治疗是与戒酒等同的关键措施 VA（Veterans administration）305例AH的75%以上营养不良和消瘦 早期的营养支持治疗早期的营养支持治疗不仅能够不仅能够 纠正体内营养物质的减少或失衡、纠正体内营养物质的减少或失衡、减轻症状，减轻症状，提高生活质量，提高生活质量，还能够明显提高机体对其他药物治疗的反应。还能够明显提高机体对其他药物治疗的反应。二、营养支持治疗二、营养支持治疗 对于ALD患者，应提供碳水化合物、蛋白质、脂肪均衡的营养。蛋白质应优先供给乳品和植物蛋白（0.9-1.1g/Kg 体重）；脂肪的摄入要含有一定比例的不饱和脂肪酸，对于消化