化脓性骨性髓炎-1.ppt

化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 成都中医药大学成都中医药大学 一、骨骼形态、组织结构：形态：长骨、短骨、扁平骨、不规则骨（含气骨）组织结构：骨质、骨髓、骨膜、软骨 长骨的构造 二、定义：化脓性骨髓炎是指所有骨的组成部份（骨、骨膜、骨髓）受到细菌感染引起的化脓性炎症。致病菌以金葡菌最多的80%，其次为溶血性链球菌，约占10%，其它细菌，如肺炎双球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌均可引起骨髓炎。三、感染途径：根据发病的原因，其感染途径可分为3类：1、由血循环带入细菌：细菌从体内其它部位的感染病灶经血循环到达骨组织。2、由外伤带入细菌：如开放性骨折感染后所发生的骨髓炎。3、由邻近组织感染直接蔓延到骨组织，软组织感染，如指、趾端关节感染直接蔓延至骨组织。由血行带入细菌急性血源性骨髓炎 由外伤带入细菌外伤性骨髓炎 由邻近组织感染组织直接蔓延直接蔓延性骨髓炎 急性骨髓炎 治疗不及时 慢性骨髓炎 祖国医学把骨髓炎分为二类：1、骨膜下脓肿形成未骨质破坏的为附骨痈。2、骨质已有破坏或死骨形成或空腔的为附骨疽 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 急性血源性骨髓炎常见于小儿，2-12岁约占80%，男女比4：1。长管状骨最容易感染，尤以干骺端多发，下肢多于上肢，这可能与负重及易受损伤有关，下肢以股骨下端、胫骨上端最多。一、病因：一、病因：急性骨髓炎是化脓性细菌由某一部位病灶的细菌进入血液循环引起，常见的病灶多位于体表，如疖、痈、毛囊炎，以及扁桃体炎、中耳炎、上呼吸道感染等，但亦有少部份查不出具体病灶。无论有无原发病灶，血液中进入化脓性细菌是诱发骨髓炎先决条件，形成骨髓炎还必须具备以下诱发因素：1、机体抵抗力下降 影响抵抗力的因素很多，体弱，免疫功能低下，久病不愈，营养不良，过度疲劳，着凉等因素。2、局部抵抗力低下 创伤不是引起骨髓炎的直接原因，但与发病有间接的关系，在临床上一部分患者有外伤史，损伤后局部抵抗力降低，出血、血肿，有利于细菌的繁殖。3、细菌的毒力 细菌毒力大则发病重，如金葡菌感染：来势猛，中毒症状严重。细菌毒力小则发病轻。4、原发感染病灶未及时控制 对原发病灶，如疖、痈、毛囊炎、扁桃体炎、中耳炎等感染未及时治疗，或治疗不当。二、病理：二、病理：病变大多发生在长管状骨干骺端，因其为终末动脉，血流较慢，细菌栓子容易停留，细菌繁殖和局部骨组织的变态反应引起一系列炎性病变，结果使骨组织坏死，形成一个小的骨脓肿。如细菌的毒力小，或者机体的抗力强，则骨脓肿可局限化，形成局限性骨脓肿。一般病灶继续扩大，波及更多的骨组织，甚至蔓延整个骨干。根据病理发展分为：（一）脓肿形成及感染蔓延途径：向外发展：骨脓肿向外发展，突破干骺端的密质骨达骨膜下形成骨膜下脓肿，脓肿逐渐增大而压力增加时，感染即由骨滋养孔系统侵入骨髓腔，也可以穿破骨膜向软组织扩散。直接进入骨髓腔：骨感染向骨髓腔的方向蔓延，脓肿直接进入骨髓腔，骨髓腔内脓液压力增高时又经过骨小管系统向外蔓延到骨膜下，形成骨膜下脓肿。可以进入关节：小儿骨骺板是一道防线，可以进入关节：小儿骨骺板是一道防线，进入关节机会少，成人缺乏此防线，易并发进入关节机会少，成人缺乏此防线，易并发化脓性关节炎。干骺端处于关节囊内时感染化脓性关节炎。干骺端处于关节囊内时感染很快入关节，如股骨上段骨髓炎，多累及髋很快入关节，如股骨上段骨髓炎，多累及髋关节。有时骨膜下脓肿可将骨膜附着部剥离，关节。有时骨膜下脓肿可将骨膜附着部剥离，使感染进入关节，向骨骺板蔓延使骨骺分离。使感染进入关节，向骨骺板蔓延使骨骺分离。（二）骨壳形成（包壳）：（二）骨壳形成（包壳）：感染蔓延到骨膜下，形成脓肿，同时骨膜剥离，由于反应形成新生骨，并逐渐增厚，即形成骨壳。由于感染继续存在，骨壳本身亦遭破坏，故骨壳是不规则的，常有许多穿孔称骨瘘孔。（三）骨坏死、死骨形成：（三）骨坏死、死骨形成：当骨膜被脓肿剥离骨面时，该部骨质即失去来自骨膜的血液供应而发生骨坏死；当骨的营养血管同时因感染而栓塞时，坏死更广泛。凡与周围组织未脱离者为骨坏死，如炎症被控制，侧支循环建立后有可能再生，如与周围组织游离者为死骨，死骨块大小不等。（四）修复：（四）修复：由于炎症的控制和人体免疫反应，肉芽组织生长，将坏死骨包围，死骨游离，小的可吸收或从瘘道排出，不能吸收的死骨以及不能从瘘道排出的死骨，留在体内成为异物，是伤口长期不愈合的原因。伤口经常分泌脓液，形成瘘道。反应性新生骨，即骨壳是维持骨干连续性的唯一保证，具有桥梁作用，儿童修复快，成人修复较慢，在手术摘除死骨时，应该在骨壳形成后。临床上一般将发病后临床上一般将发病后4周内，骨未周内，骨未坏死之前称为急性期，以后称为慢性期。坏死之前称为急性期，以后称为慢性期。三、临床表现三、临床表现：发病急，来势凶猛，感染症状重，中毒症状明显，发烧寒战，温度急剧上升，高达39-40，脉搏加速，大汗，全身虚弱，白细胞增高可达3万以上，有明显核左移，血培养阳性，患肢剧痛，肿胀，不敢活动，严重可出现中毒性休克。根据病理过程分期，临床表现可以见到：（1）、骨膜下脓肿前期（2）、骨膜下脓肿形成期（3）、骨膜下脓肿破裂期（一）骨膜下脓肿前期（一）骨膜下脓肿前期 发病2-3日内，骨组织、骨髓腔内只有炎性充血，肿胀或有极少量的脓血，未形成脓肿，此阶段全身中毒症状明显，患肢局部肿胀不明显和压痛，局部皮温增高，局限于病灶区。局部症状主要为剧痛，活动障碍，在此期间如能确诊和及时治疗，预后好。（二）骨膜下脓肿形成期（二）骨膜下脓肿形成期 发病3-4日后骨髓腔脓液增多，压力增大，可将骨膜掀起形成骨膜下脓肿。临床上表现为肢体节段性肿胀，压痛明显，穿刺可以在骨膜下抽出脓液，此阶段如能及时治疗，预后仍较好。（三）骨膜下脓肿破裂期（三）骨膜下脓肿破裂期 发病后7-12日，骨膜下由于积脓多，压力大，骨膜腐蚀后破裂，脓液侵入到周围软组织内，此时由于骨膜下减压而疼痛反而减轻。但局部压痛加剧，肢体肿胀，皮肤红、肿、热、痛明显，局部有波动感。此阶段，虽然切开引流仍难免形成经久不愈的慢性骨髓炎的可能。X线检查：早期无骨质改变，一般在两周后才开始显示病变，早期摄片可作对照。早期无骨质改变的X线并不能排除骨髓炎，应以临床表现为主要依据。早期2-3周以后X线表现为骨质疏松，骨纹理排列紊乱，一般在干骺端处有一模糊区和明显的骨膜反应，并可见到肿胀的软组织阴影。数周后出现骨质破坏现象，X片上见到虫蚀样破坏，呈筛孔状，时间较长的同时有骨壳或死骨，或同时有硬化的死骨阴影。四、诊断四、诊断 1、有局部感染病灶（疖、痈、扁桃炎等）。2、伴有全身感染症状，如高烧，39-40以上，脉搏加速，血象高，血沉增高。3、加上局部疼痛、压痛，患肢不敢活动，应考虑急性血源性骨髓炎的可能。或有外伤史而无骨折（X线），又有上述症状亦考虑此病的可能。局部穿刺对早期诊断有重要价值（或作涂片培养）。早期应与以下疾病鉴别：早期应与以下疾病鉴别：急性风湿热：全身感染症状及体征不明显，有特征性的游走性关节肿胀，疼痛，常伴心悸，心脏听诊可有杂音。蜂窝组织炎：肿胀及压痛广泛，早期局部症状明显，全身中毒症状较轻。化脓性关节炎：全身症状相似，但肿胀、疼痛局限于关节处，肌肉痉挛，患肢屈曲，活动受限，早期X片关节间隙增宽。并发症：并发症：急性期可并发败血症，脓毒血症，骨骺分离，病理性骨折，化脓性关节炎，其它部位的转移性脓肿，如肝、肺脓肿、多发性软组织脓肿等。五、治疗（强调早期治疗）五、治疗（强调早期治疗）（一）、抗菌素的应用 （二）、手术 （三）、全身支持疗法 （四）、局部制动 （五）、中医中药治疗（一）抗菌素的运用（一）抗菌素的运用 早期用药：一旦怀疑骨髓炎的可能，立即运用。大剂量用药：不能用常规剂量，PNC（可用1000万U）联合用药：两种以上抗菌素联合青、庆、红、或氯与庆等联合，一般静脉给药，根据抗菌素的敏感程度，根据情况合理调整。停药时间：体温、血象正常后两周可考虑停药。（二）手术（二）手术 急诊手术：如临床表现典型，或有急性血源性骨髓炎可能性时，应立即施行急诊手术。早期手术：在用药后2-3日，疗效不明显，中毒症状不减轻，反而有加剧趋势者，应争取早期手术 手术目的、时机与方法：目的：达到减压和引流，阻止感染扩散蔓延波及更广泛的骨质。方法：钻孔或用骨凿开窗放引流条24小时拨出以后用棉纱条保持引流畅通；或局部滴入抗菌素。时机：病变停止，死骨完全游离，病变严重者，骨包壳形成。（三）全身支持疗法：（高热、进（三）全身支持疗法：（高热、进食少、机体消耗大，病人虚弱）。食少、机体消耗大，病人虚弱）。可多次少量输血，大量VitC 静脉输入，高蛋白饮食。（四）局部制动（四）局部制动 无论手术与非手术，应患肢制动：可用石膏托或牵引。牵引可缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，防止畸形，预防脱位或病理性骨折。（五）中医中药治疗（五）中医中药治疗 急性期，热毒炽盛：高热、寒战，汗出热不退，局部红肿热痛，倦怠、纳差、舌红、苔黄腻。消消 法法 治法：清热解毒，活血通络。方：五味消毒饮，加活血通络的紫草、当归、红花、川芎、丹参、土贝母除风湿化脓毒。银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。黄连解毒汤，黄连、黄芩、黄柏、山栀子。托托 法法 如脓已形成未破溃者，应以托法为主。治法：托里透脓。方药：托里透脓汤（医宗金鉴），人参、土炒白术、穿山甲、白芷、升麻、甘草节、当归、生黄芪、皂角刺、青皮。如病人出现身热夜甚，身体灼热，口渴、烦躁不安，或神昏、谵妄，或斑疹隐隐（出血点），舌质深绛。治法：清热凉血解毒 方：犀角地黄汤，生地黄、赤芍、丹皮、犀角（锉细末冲服）。仙方活命饮，炮穿山甲、天花粉、甘草节、乳香、白芷、赤芍、贝母、防风、没药、皂角刺、当归尾、陈皮、金银花。慢性期：急性期脓肿破溃已转入慢性期病人低热，瘘道经久不愈，伤口常有分泌物，清淡稀薄，少气乏力，纳差。补 法 治法：补益气血 方：八珍汤 外外 用用 药药 对于急慢性骨髓炎，根据病情变化，可以随证局部使用外用药。如急性骨髓炎，可以在局部应用金黄散以消肿解毒。慢性骨髓炎慢性骨髓炎 急性骨髓炎，如失治或治疗不当，可转为慢性骨髓炎。时愈时发，瘘道经久不愈。一、影响创口愈合有以下因素一、影响创口愈合有以下因素 死骨：游离的死骨，存留于体内，相当于异物，使创口不愈合，小块死骨可能自行排除，大块需要手术摘除。骨内空腔形成：骨质破坏，死骨自行排除或溶解吸收，或大块死骨摘除后残留空腔引流不畅。瘢痕组织：长期慢性感染，瘘道周围软组织产生坚韧的瘢痕组织，缺乏血液供应，影响愈合。瘢痕组织有细菌的潜伏，也是引起反复发作的原因。二、临床表现 一般在急性期过后，仍有低热和局部肿痛，或已有瘘道。有时临床上已愈合，但在一段时间后或数年突然全身发烧，患肢疼痛，原病灶处再次出现红肿热痛，继而破溃。经治疗或休息后，上述症状消失，但多遗留窦道反复发作。X线检查：骨质不规则增厚和硬化，有残留的骨吸收区或空洞，其中有大小不等的死骨 慢性骨髓炎并发症：慢性骨髓炎并发症：病理性骨折 畸形 病理性骨折引起的短缩、成角畸形 病变引起骨骼本生形态的改变 迟发形畸形：由于骨骺受炎症的刺激，使患肢过度生长而变长或因骨骺破坏，影响发育变短，骨骺板一侧破坏发育不对称，使关节内翻或外翻、畸形或由于软组织疤痕挛缩，也可以引起屈曲畸形。关节强直：感染至关节腔，关节面破坏，使关节纤维强直或骨性强直。癌变：由于瘘道口周围皮肤不断受到炎性刺激，产生恶变，多为鳞状上皮癌。三、治疗：三、治疗：抗菌素的应用：无全身症状可不用抗菌素，因病灶陈旧，大量瘢痕组织细菌繁殖慢，抗菌素难以到达病灶，疗效亦差。在手术前，为了防止局部感染扩散，在术前预防性使用（短时间内）。急性发作时可以运用。手术 A、手术目的：消除病灶 充填死腔 切除瘢痕 清除感染病灶。B、手术时机：、手术时机：病灶完全局限，病变已停止，死骨完全游离，如果病变严重需要等骨包壳完全形成后。方法：死骨摘除术 死腔带蒂充填术 死腔植骨术 碟形开窗术 死骨瘢痕清除后，将骨腔蝶形切除扩大口部的骨壁，以利引流，空腔填塞，引流通畅。慢性骨脓肿 又称为慢性骨脓疡，或Brodit氏骨脓肿。本病致病菌