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骨科创伤的基础知识 目录 骨科创伤（骨折）的疾病基础 骨折的治疗原则和方法 骨科创伤相关的抗凝治疗 创伤 创伤(trauma)是外界致伤性刺激作用于人体，使人体组织或器官遭到解剖结构上的破坏和生理功能上的紊乱，随之而发生机体一系列的全身与局部反应所引起的疾病。骨折定义 完整性丧失 连续性中断 1、直接暴力 2、间接暴力 3、积累性劳损 4、病理性 骨折成因 骨折分类 根据骨折处皮肤粘膜完整性：1、开放性骨折 骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通（由内向外或由外向内）2、闭合性骨折 骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通 骨折分类 根据骨折的程度和形态：1、不全骨折（裂缝、青枝）2、完全骨折（横行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离）完全骨折 骨折分类 根据骨折端的稳定程度 1、稳定骨折（裂缝、青枝、横行、压缩、嵌插）2、不稳定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性）骨折端易移位或复位后易再移位 1、成角移位 2、侧方移位 3、缩短移位 4、分离移位 5、旋转移位 骨折移位 创伤的全身反应 1.神经应激反应 2.内分泌系统反应 3.代谢反应 4.血循环系统反应 5.脏器反应 6.免疫反应 骨折：休克（出血）、发热 骨折局部表现 一般表现 疼痛 肿胀 功能障碍 青紫等 特有特有体征 畸形 异常活动 骨擦音或骨擦感 注意：不应特意为了诊断故意制造骨擦音或骨擦感 1、骨科中最常用，最基本，最重要的辅助检查手段 2、凡疑为骨折，常规进行X线射片检查 3、即使明确为骨折，也要射X线片检查 骨折的X线表现 骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。有时不易确定损伤情况时,尚需拍对侧肢体相应部位的X线片,以便进行对比。值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折,急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、应于伤后2周拍片复查。此时,骨折端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。创伤的并发症 创伤性休克（traumatic shock）脂肪栓塞综合征（FES）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）弥散性血管内凝血（DIC）感染 脂肪栓塞综合征（FES）脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征是外伤、骨折及骨科手术后等严重伤的并发症。病因病因：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体的应激反应及交感神经-体液的应激反应。临床表现临床表现：差异很大，主要为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一组征候群。筋膜间隙综合征（CS）肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。2023/2/25 18 好发部位 解剖：前臂：掌侧浅室掌侧深室背侧 小腿：前侧外侧后侧浅室后侧深室 手部、足部 2023/2/25 19 时间病理变化 缺血时间 神经 肌肉 肢体 30min 功能异常 感觉异常 主动无力 被动疼痛 2h 功能改变 4h 肌红蛋白尿 部分坏死 6h 不完全坏死 12h 永久性功能丧失 永久性功能丧失 永久性功能丧失 腓骨肌间隔区腓骨肌间隔区 胫前间隔区胫前间隔区 胫后深间隔区胫后深间隔区 胫后浅胫后浅 间隔区间隔区 小腿筋膜间隙 筋膜间隙综合征（CS）前臂 小腿 挤压综合征 肢体、臀部等肌肉丰富部位，受到压砸或长时间重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭的综合征。挤压综合征和筋膜间隙综合征既有区别，又有联系。筋膜间隙综合征进一步恶化可引起挤压综合征。挤压综合征 晚期并发症 坠积性肺炎 褥疮 下肢深静脉血栓形成 感染 损伤性骨化 创伤性关节炎 关节僵硬 急性骨萎缩 缺血性骨坏死 缺血性肌挛缩 骨折愈合过程 骨的愈合 1.原发性骨痂反应 2.内、外骨痂的形成和链接（1）肉芽组织修复期（2）原始骨痂形成期（3）成熟骨板期（4）塑形期 常用骨骼编码：1肱骨 2尺挠骨 3股骨 4胫腓骨 5脊柱 6-1骨盆环 6-2髋臼 7手 8足 9-1头面骨 9-2下颌骨 14肩胛骨 15锁骨 34髌骨 目录 骨科创伤（骨折）的疾病基础 骨折的治疗原则和方法 骨科创伤相关的抗凝治疗 骨折的治疗 三大原则 治疗骨折有三大原则,即复位、固定和功能锻炼。1.复位 复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系,重建骨的支架作用。是治疗骨折的首要步骤,也是骨折固定和功能锻炼的基础。早期正确的复位,是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。2.固定 即将骨折维持在复位后的位置,使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。3.功能锻炼 复位的标准 解剖复位 功能复位 复位的方法 手法复位 切开复位(1)切开复位的指征 1)骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者;2)关节内骨折,手法复位后对位不良,将影响关节功能者:3)手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功 能者;4)骨折并发主要血管、神经损伤,修复血管、神经的同时,宜行骨折切开复位;5)多处骨折,为便于护理和治疗,防止并发症,可选择适当 的部位行切开复位。(2)切开复位的优缺点 优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定,可使病人提前下床活动,减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理,减少并发症。缺点：切开复位有不少缺点,应引起重视。主要有:1)切开复位时分离软组织和骨膜,减少骨折部位的血液供应(图61-32),如加用髓内钉内固定,可损伤髓腔内血液供应,可能引起骨折延迟愈合或不愈合。图61-32 切开复位法破坏骨折部血液供应的情况(1)胫骨干中、下1/3骨折采用切开复位法治疗时，切开和剥离骨膜后(虚线所示处)，损伤了骨膜下的小血管网，以致进一步破坏了骨折部位原已受损的血液供应(2)胫骨干上、中1/3交界处骨折采用切开复位法治疗时，若操作粗暴，损伤了进入骨干内的滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干的血液供应 2)增加局部软组织损伤的程度,降低局部抵抗力,若无菌操作不严,易于发生感染,导致化脓性骨髓炎。3)切开复位后所用的内固定器材如选择不当,术中可能发生困难或影响固定效果。质量不佳时,可因氧化和电解作用,发生无菌性炎症,使骨折延迟愈合或不愈合。内固定器材的拔除,大多需再一次手术。固定 外固定 1、石膏绷带 2、小夹板 3、外展架 4、持续牵引 5、外固定器 有些骨折,如股骨颈骨折,可于手法复位后,在X线监视下,从股骨大转子下方,向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。图61-38 接骨板、螺丝钉内固定 图61-39 髓内钉内固定 内固定 接骨板 螺钉，髓内钉，克氏针 功能锻炼 1、早期 12周 患肢肌主动舒缩活动 2、中期 2周后 骨折上下关节活动 3、晚期 临床愈合后 增大关节活动范围和肌力 我国骨折治疗进展 1.闭合复位，石膏固定 2.闭合复位，小夹板固定 3.切开复位，钢板内固定 4.髓内固定 5.生物学接骨术(BO)：微创、保留骨折处血运，不剥离或少剥离骨外膜；不扩髓；髓腔内轴心内固定；不固定骨折邻近关节，早期活动。复位夹板固定 闭合复位 石膏固定 固定技术发展概况 内固定 一、加压接骨板 二、髓内钉 三、加压螺钉 髌骨、尺骨鹰嘴骨折克氏针钢丝环扎固定 肱骨近端锁定钢板的应用肱骨近端锁定钢板的应用 胫骨远端内侧锁定钢板胫骨远端内侧锁定钢板 跟骨锁定钢板跟骨锁定钢板 弹弹 性性 髓髓 内内 钉钉 系系 统统 髓 内 钉 治 疗 成 人 股 骨 干 骨 折 可调整桡骨远端固定器可调整桡骨远端固定器 外固定架治疗严重开放粉碎性骨折伴皮肤缺损 术后环形外固定架固定 开放性骨折 类型类型 伤口伤口 污染程度污染程度 软组织损伤软组织损伤 骨损伤骨损伤 1cm 中度 中度，部分肌肉损伤严重，有碾压 中度粉碎 A 一般10cm 重 皮肤严重缺损 多粉碎，可能需软组织覆盖 B 一般10cm 重 皮肤严重缺损 骨折部外露严重，常需软组织覆盖 C 一般10cm 重 血管伤需修复 骨折部外露严重，常需软组织覆盖 Gustilo分型 目前国内外应用最为广泛！目前国内外应用最为广泛！开放性损伤的治疗 1 清洁伤口的处理 2 污染伤口的处理 3 清创术 争取68小时内清创 4 感染伤口的处理 清创术的步骤与要点 彻底清除 循序渐进 扩大范围 由浅入深 大量冲洗 皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨折端、异物及组织碎片等 伤口缝合 一般创口可分为污染和干净二大类，但二者之间并无明确界限。目前一般认为，Gustilo型和较清洁的型一期缝合；污染及损伤严重的型和型二期处理。创伤性截肢 伤肢可否保留和保留后有无功能，是严重四肢创伤急诊处理首先考虑的问题。一般主张如果主要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉、骨骼、神经等四种组织中，两种以上无法修复者，应果断截肢。创伤科常见下肢骨折举例 下肢骨的构成下肢骨的构成 髌髌骨骨 胫骨胫骨 腓骨腓骨 距骨距骨 中跗骨中跗骨 足跖趾骨足跖趾骨 股骨股骨 干干 长长 肌肌 肉肉 丰丰 厚厚 1.股骨颈骨折股骨颈骨折 部位：松质骨与密质骨交界部位：松质骨与密质骨交界 占全身骨折占全身骨折6%10%多见多见60岁以上老人岁以上老人 近年发病率有所上升近年发病率有所上升 股骨颈骨折 诊断要点诊断要点 髋部疼痛髋部疼痛 髋关节功能丧失髋关节功能丧失 畸形畸形 X线照片线照片 股骨颈骨折 治疗方法（治疗方法（1）传统疗法 手法整复 皮肤牵引 骨牵引 配合中药 穿丁字鞋 股骨颈骨折 治疗方法（治疗方法（2）手术疗法 三翼钉 加压螺丝钉 多根克氏针 带血管植骨 人工髋关节 股骨颈骨折 治疗上的二大难题 股骨头缺血性坏死（占2040%）骨折不愈合率高 并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖 尿病 骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮等）2、股骨转子间骨折、股骨转子间骨折（股骨粗隆间骨折）（股骨粗隆间骨折）股骨距：致密纵行骨板 颈干承重结构 血运丰富 股骨转子间骨折 骨折X线片 股骨转子间骨折 手术治疗手术治疗 优点 早期下床负重 功能恢复快 减少并发症 缺点 手术创伤、麻醉风险 感 染 股骨干解剖特点股骨干解剖特点：骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）肌肉附着点多（收缩移位，易生长）血管丰富（易损伤A、V、N）股股骨骨干干 3.股骨干骨折股骨干骨折 股骨干骨折 诊断要点诊断要点 大腿肿胀、疼痛大腿肿胀、疼痛 下肢功能丧失下肢功能丧失 畸形（缩短、畸形（缩短、旋转、成角）旋转、成角）异常活动异常活动 X线照片线照片 股骨干骨折 手术方式手术方式 外支架外支架 髓内针髓内针 钢板螺丝钉钢板螺丝钉 位置：在腓肠肌始点上24cm的范围 多发于青壮年 直接暴力 骨折易损伤A 4、股骨髁间骨折、股骨髁间骨折 股骨髁上骨折 治疗方法治疗方法 抽吸关节瘀血抽吸关节瘀血 骨牵引（维持关节间隙）骨牵引（维持关节间隙）切开复位内固定：使关节面平滑，切开复位内固定：使关节面平滑，防止创伤关节炎防止创伤关节炎 髌骨髌骨 伸膝作用伸膝作用 增强肌力增强肌力 保护膝关节保护膝关节 5、髌骨骨折、髌骨骨折 髌骨骨折 治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑 恢复膝关节屈伸功能。无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定 有移位：手术内固定 尽早练习股四头肌 药物配合：中药熏洗，通利关节 胫骨上端扩大部分 垂直传达暴力 多见青壮年 关节破坏严重 6、胫骨平台（胫骨髁）骨折 胫骨平台骨折 病理分型病理分型 骨折特点骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定定 伴有关节结构（韧带、半月板）损伤伴有关节结构（韧带、半月板）损伤 胫骨平台骨折 手术治疗为主手术治疗为主 尽早练习膝关节 中后期配合中药熏洗练功 要求要求 解剖对位 下下1/3 中中1/3 上上1/3 胫骨解剖特点胫骨解剖特点 横截面横截面-上1/3为“三角形”下1/3为“四方形”胫骨薄弱点胫骨薄弱点-交界处中下1/3 下下1/3处处-皮包骨（表浅）易开放性骨折 7、胫腓骨干骨折、胫腓骨干骨折 胫腓骨干骨折 认识认识“膝踝关