前列腺炎诊治及抗生素使用问题.ppt

前列腺炎诊治及抗生素使用前列腺炎诊治及抗生素使用问题问题 2008年11月 内容概要 概念与分类 流行病学 病因与发病机制 诊断与治疗 概 述 概念 前列腺炎是指前列腺受到病原体感染或/和 某些非感染因素刺激而出现的骨盆区域疼痛或不适、排尿异常、性功能障碍等临床表现。传统分类 四杯法”的应用后，Drach等在1978年开始采用基于此方法的前列腺炎分类。前列腺炎前列腺炎 急性细菌性前列腺炎急性细菌性前列腺炎（ABP）慢性非细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎（CNP）前列腺痛前列腺痛（prostatodynia）慢性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎（CBP）传统分类 上述的分类由于不够精确而影响了对该病的诊断、治疗和疗效评估，许多医生坚信多数前列腺患者的临床症状与前列腺根本没有任何关系。医生和患者都为这种分类方法所困扰，尤其是对于前列腺痛的诊断更加失望。NIH新的前列腺炎分类 1995年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health,NIH)根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况，制定了一种新的分类方法。NIH新的前列腺炎分类（1998）指南分类方法指南分类方法 旧分类方法旧分类方法 型 急性细菌性前列腺炎 型 慢性细菌性前列腺炎 型 慢性非细菌性前列腺炎 前列腺痛 型-型急性细菌性前列腺炎 是一种急性的前列腺细菌感染。细菌存在于中段尿液，与引起尿路感染的微生物相同，主要为革兰氏阴性细菌。患者可表现为突发的发热性疾病，并伴有持续和明显的尿路感染症状。发生较少 症状重，但治疗效果好。型慢性细菌性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎多数有明确的UTI病史 25-43%的通过“四杯法”诊断的慢性细菌性前列腺炎患者有反复发作的UTI病史。慢性细菌性前列腺炎占前列腺炎病例的5-15%在有明显临床症状的慢性细菌性前列腺炎的患者中有4.4%有明显的菌尿。型慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合症 是前列腺炎中最常见的类型，又可以进一步分为A型和AB型。A A型型炎症性慢性骨盆疼痛综合症，也称为无菌性前列腺炎。B B型型非炎症型慢性盆腔疼痛综合症。患者的主要临床表现为盆腔区域的疼痛或不适至少持续3个月以上，可伴随各种排尿和性生活方面症状，但无UTIs病史，实验室检查不能证实感染的存在。型无症状的炎症性前列腺炎 患者没有主观症状，因在其前列腺的活检组织、精液、前列腺液或前列腺按摩后尿液标本中偶然发现存在炎症反应的证据才得以诊断。患者前列腺液中前列腺特异性抗原（PSA）水平也可增高。多数患者是因为血清PSA水平升高，在进行前列腺组织活检时没有发现癌变，却偶然发现了炎症的存在。有一些男性不育症患者在进行不育原因检查时发现精液内存在大量炎症细胞，并因此发现了前列腺内也存在炎症反应。各类前列腺炎的特征 型 急性细菌性前列腺炎（ABP）急性下尿路感染症状和全身症状，菌尿 型 慢性细菌性前列腺炎（CBP)反复发作下尿路感染，细菌定位在前列腺 型 慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合症（CPPS）骨盆区疼痛和不适，各种排尿症状和性功能异常，无明显感染迹象 A 炎症性CPPS EPS/VB3/精液中可见多量的WBC B 非炎症性CPPS EPS/VB3/精液中WBC正常 型 无症状的炎症性前列腺炎 活检/EPS/VB3/精液呈炎性表现，但无临床症状 流行病学 前列腺炎是成年男性常见疾病，有资料显示约有50%的男性在一生中某个时期会受到前列腺炎的影响。前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的8%-25%。型占90-95%。流行病学 各地区前列腺炎发病率 2.20%2.20%14.20%14.20%2.67%2.67%0.00%0.00%2.00%2.00%4.00%4.00%6.00%6.00%8.00%8.00%10.00%10.00%12.00%12.00%14.00%14.00%16.00%16.00%发病率发病率美洲美洲欧洲欧洲亚洲亚洲国家地区国家地区8.7%16%不同类型前列腺炎的发病率 和型占5-10%型占90-95%型确切的发病情况还不清楚 各型前列腺炎的发病率各型前列腺炎的发病率90%90%10%10%型型和型和型流行病学前列腺炎的影响因素 年龄 季节/气候 疾病 性生活 职业 经济 饮食和生活方式 精神心理因素 病因与发病机制 型前列腺炎 病原体感染为主要致病因素。病原体感染为主要致病因素。病原体主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、加单孢菌属，大部分为单一病原菌感染。病因与发病机制 型前列腺炎 病原体感染为主要致病因素。病原体感染为主要致病因素。但机体抵抗力较强或/和病原体毒力较弱。病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌及肠球菌属等。病因与发病机制 型前列腺炎 1、病原体感染 2、排尿功能失调 3、精神心理因素 4、神经内分泌因素 5、免疫反应异常 6、氧化应激学说 7、盆腔相关疾病因素 病因与发病机制 型前列腺炎 因无临床症状，常因其他相关疾病检查时被发现，所以缺乏发病机制的相关研究资料，可能与型的部分病因与发病机制相同。病因与发病机制 前列腺炎的诱发因素 1.不适当性活动、酗酒、辛辣食品引起前列腺长期充血 2.受凉、过劳导致机体抵抗力下降或特异质体 3.盆底肌肉长期慢性挤压 4.包皮过长、导尿等医源性损伤 诊 断 临床诊断 分类分类 临床症状临床症状 型 常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，尿路刺激症状和排尿困难，甚至急性尿潴留。型和型 临床症状类似。多有疼痛和排尿异常等。型可表现为反复发作的下尿路感染。型主要表现为骨盆区域疼痛。型 无临床症状 诊 断 症状评估 1991年NIH推出慢性前列腺炎症状评估（NIH-CPSI）。这个评分系统可分为三个部分：疼痛、排尿异常和对生活质量的影响。诊 断 体格检查 型：体检时可发现耻骨上压痛、不适感，有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指检可发现前列腺肿大、触痛、局部温度升高、外形不规则等。禁忌对患者前列腺按摩。型和型：直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度，按摩前列腺获得EPS。诊 断 实验室检查 1.EPS常规检查 2.尿常规分析及尿沉淀检查 3.细菌学检查（型进行中段尿的染色镜检、细菌培养与药敏试验，以及血培养与药敏试验型和型推荐“两杯法”或“四杯法”进行病原体定位试验）4.其他病原体检查 5.其他试验室检查 诊 断 器械检查 1.B超 2.尿流率 3.尿动力学 4.膀胱尿道镜 5.CT和MRI 鉴别诊断 前列腺炎的抗生素治疗前列腺炎的抗生素治疗 前列腺炎治疗原则 型：主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者应用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，伴前列腺脓肿者可采取外科引流。型：治疗以抗生素为主，选择敏感药物，治疗至少维持46周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。该型前列腺炎可选用-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相关的症状。前列腺炎治疗原则 III型前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量。A型：可先口服抗生素24周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。该型前列腺炎推荐使用-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛，也可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等。B型：可选择-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等治疗。型：一般无需治疗，如合并血清PSA升高或不育症者，可参照IIIA型试行抗生素治疗。抗生素的选择原则抗生素的选择原则 酸性、脂溶性、血浆蛋白结合率低 ABP应快速、有效、足量 CBP应长期、持续、交替 喹诺酮类为首选喹诺酮类为首选 应尽量在细菌培养及药物敏感基础上合理选用抗菌药物 NIH总结：不论，A，B型前列腺炎，40%的患者对抗感染治疗反应较好。对药物反应不良者，不主张继续应用抗菌药物。前列腺炎的抗生素治疗前列腺炎的抗生素治疗 分型分型 主要致病菌主要致病菌 抗生素治疗原则抗生素治疗原则 推荐抗生素推荐抗生素 型 主要为大肠杆菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌和假单胞菌等 选择广谱抗生素 静脉给予氟喹诺酮氟喹诺酮类类、三代头孢菌素、氨基糖苷类；症状改善后改用口服药物（如氟喹诺酮类如氟喹诺酮类）型 主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属等 治疗以口服抗生素为主 氟喹诺酮类（如左如左氧氟沙星等氧氟沙星等）、四环素类、磺胺类 A型 常规检查未能分离出病原菌，但可能与某些细菌、沙眼衣原体和支原体等感染有关 可先口服抗生素24周，然后根据疗效决定是否继续使用 先口服氟喹诺酮口服氟喹诺酮等抗生素-周，然后根据疗效决定是否继续使用 几种泌尿系感染常用抗生素的抗菌谱 其中可乐必妥全面覆盖了泌尿系感染常见致病菌其中可乐必妥全面覆盖了泌尿系感染常见致病菌 Florian ME W,et al,Emerging Drugs,2005;10(2):275-298.Product Inforation.G 菌敏感性监测 TRUST 11(2007)%a GN GN 病原体病原体 NN LVXLVX CIPCIP AMPAMP CROCRO CAZCAZ IPMIPM PTZPTZ GENGEN SXTSXT 粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌 324324 96.096.0 94.94.4 4 13.613.6 96.096.0 96.696.6 99.99.4 4 98.198.1 96.996.9 97.597.5 枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌 457457 94.394.3 93.93.4 4 28.428.4 91.991.9 90.290.2 100100 91.991.9 94.594.5 86.786.7 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌 1201207 7 93.393.3 92.92.2 2 4.34.3 95.895.8 95.795.7 99.99.8 8 94.494.4 95.595.5 89.989.9 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 530530 88.388.3 86.86.4 4 12.812.8 75.575.5 73.873.8 100100 8080 90.990.9 8383 大肠埃希菌大肠埃希菌 1721724 4 80.580.5 79.79.9 9 51.151.1 96.196.1 96.796.7 100100 95.595.5 91.491.4 73.773.7 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 624624 78.478.4 72.72.6 6 80.680.6 99.799.7 99.799.7 100100 100100 90.590.5 74.874.8 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 866866 68.868.8 70.70.8 8 0 0 22.622.6 86.786.7 82.82.6 6 89.889.8 87.887.8 13.613.6 LVX=LVX=左氧氟沙星左氧氟沙星 CIP=CIP=环丙沙星环丙沙星 AMP=AMP=氨苄西林氨苄西林 CRO=CRO=头孢曲松头孢曲松 CAZ=CAZ=头孢他啶头孢他啶 IPM=IPM=亚胺培南亚胺培南 PTZ=PTZ=哌拉西林哌拉西林-他唑他唑巴坦巴坦 GEN=GEN=庆大霉素庆大霉素 SXT=SXT=增效磺胺增效磺胺 a:来自来自45家机构的家机构的5732株分离株分离株株.体外活性不等同于临床结果体外活性不等同于临床结果.5.17.881.15.440.2220 02 24 46 68 81010胃肠道胃肠道中枢神经系统中枢神经系统皮肤过敏皮肤过敏Ball P,et al.Drug Safety.1999;21:407-421 几种氟喹诺酮类药物的安全性对比几种氟喹诺酮类药物的安全性对比 可乐必妥可乐必妥500mg QD500mg QD 莫西沙星莫西沙星400mg QD400mg QD 加替沙星加替沙星400mg QD400mg QD 百分率百分率