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儿童社区获得性肺炎 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）定义 指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院48小时内发生的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症 严格地讲CAP患儿应是指未使用过抗生素，在医院外获得的肺炎。病因 细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌等）病毒（呼吸道合胞病毒，流感病毒A、B，副流感病毒1、2、3，腺病毒，鼻病毒，麻疹病毒）肺炎支原体 衣原体（肺炎衣原体、沙眼衣原体）英国胸科学会儿童CAP指南指出：肺炎链球菌是儿童CAP最常见的细菌病原 病毒病原在婴幼儿常见 年长儿的病原依次为：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体 近年，非典型病原体在CAP的地位逐渐受到重视，甚至有报道其发生率高于细菌感染 2005年全国22个城市36家医院共595例CAP：肺炎支原体：38.9%肺炎衣原体：11.3%军团菌：4.0%儿童鼻咽部三种常见病原儿童鼻咽部三种常见病原 携带率携带率 结果结果 三地儿童肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、三地儿童肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡它莫拉氏菌鼻咽携带率卡它莫拉氏菌鼻咽携带率 细菌细菌 年代年代 病例数病例数 分离株分离株 携带率携带率(%)肺炎链球肺炎链球菌菌 00-03 4596 1178 28.6 流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌 00-03 4687 1166 28.3 卡它莫拉卡它莫拉氏菌氏菌 02-03 1377 222 15.8 根据临床特点可推测肺炎的病原 肺炎 的诊断不难,难在病原的确定，如何在无病原结果的情况下，根据一些临床特点进行推测，对临床抗生素的使用很有帮助。英国儿童CAP诊断和治疗指南 年龄是病原体的良好提示年龄是病原体的良好提示 肺炎链球菌是儿童肺炎链球菌是儿童CAP最常见的细菌最常见的细菌病原病原 年幼儿，病毒是常见的病原体年幼儿，病毒是常见的病原体 年长儿，肺炎链球菌常见，其次是肺年长儿，肺炎链球菌常见，其次是肺炎支原体和衣原体炎支原体和衣原体 8-40%的的CAP是混合感染是混合感染 14-35%的的CAP为病毒为病毒 20-60%的的CAP病原不明病原不明 生后3周通常与围生期的相关感染有关 3周3个月沙眼衣原体 学龄前病毒 515岁肺炎支原体 表1儿童不同年龄阶段社区获得性肺炎的微生物病因 年龄组和病因 显著的临床特征 出生出生-生后生后20 d B族链球菌 肺炎是早发性脓毒血症的一部分。病情通常很严重，病变涉及双肺并呈弥漫性感染灶 革兰阴性肠道细菌 通常为院内感染，所以经常在出生1周后才发觉 巨细胞病毒 肺炎为全身巨细胞病毒感染的一部分；通常存在其他先天性感染体征 3周周-3个月个月 沙眼衣原体 由母亲的生殖器感染所引起。导致不发热、进行性的亚急性间质性肺炎 呼吸道合胞病毒 发病的高峰年龄为出生后2-7个月；临床特点通常为：喘鸣（很难区别细支气管炎与肺炎）副流感病毒3 与呼吸道合胞病毒感染非常相似，但它主要影响稍大些的婴儿，在冬季并不流行 肺炎链球菌 可能为细菌性肺炎的最常见原因，可伴有化脓性中耳炎 百日咳博德特菌属 主要引起支气管炎，在重症病例也可引起肺炎 金黄色葡萄球菌属 已成为较少见的致病原因。引起严重疾病，并经常伴有渗出性改变，肺脓肿、脓胸、脓气胸多见 4个月个月-4岁岁 呼吸道合胞病毒 在这个年龄组中，该病毒是较低年龄患儿的最常见的致病因素 副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒 肺炎链球菌 常引起肺叶性或和节段性肺炎、但也可能存在其他形式 流感嗜血杆菌属 在广泛应用疫苗的地区，b型感染几近消失；但在发展中国家，b型、其他型及末分类型的感染还很常见 肺炎支原体 在这个年龄组中，主要为较大年龄儿童的感染 5-15岁岁 肺炎支原体 为这个年龄组肺炎的主要致病原因，放射影像学表现变化多端 肺炎衣原体 尽管对该微生物还存在争议，但可能是该年龄组较大年龄患儿的重要病因 肺炎链球菌 最有可能引起肺叶性肺炎，但也可能引起其他形式的病变 诊断 通常可依据临床和流行病学数据、胸部X线检查及一些实验室检查等推测肺炎的病因 不同病原CAP虽有些区别，但在临床症状、体征上很难区分，一些可资提示的特点 存在脓毒血症的症状体征（细菌性肺炎）局限性胸痛（细菌性肺炎）喘鸣（病毒、肺炎支原体或肺炎衣原体）结膜炎（38.5C，全身中毒症状重，或有超高热（2）呼吸极端困难，发绀明显，肺罗音密集或有肺实变体征，X线示大片阴影（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、脑病、微循环障碍、休克任何一项者（4）并有脓胸、脓气胸或（和）败血症、中毒性肠麻痹（5）有多器官功能障碍者（1）、（2）项为基本条件，再加上（3）（5）项中任何一项即为重症肺炎 病例 主诉主诉：发热、咳嗽2周 现病史现病史：入院前14天，患儿无明显诱因出现发热，体温最高39.6，剧烈咳嗽，痰少不易咳出，伴咽痛，无寒战、抽搐，无流涕，自服“尼美舒利”可降至正常，但仍发热，3839，热峰2次/天，午后及夜间较高，入院前10天于当地医院查血常规示血常规：白细胞9.4109/L 中性77 淋巴21 血色素90.2g/L 血小板135109/L，CRP80mg/l，ESR59mm/h，查胸片示右肺下野可见大斑片影，诊断右侧肺炎，CT示右肺下叶见斑片状絮状高密度影，诊断右肺下叶炎症，右侧胸腔积液，给予青霉素阿奇霉素、头孢吡肟、万古霉素,地塞米松（用法剂量不详）治疗后等治疗后，效果不佳，仍间断高热，咳嗽症状有所好转，入院前当日于我院门诊就诊，查血常规：白细胞14.81109/L 中性66.7 淋巴23.4 血色素104g/L 血小板133109/L,CRP大于160mg/l，胸片示：右肺野致密，仅右上纵隔旁可见局限性透亮影，右膈面右心缘消失，印象为右肺野致密，右肺含气不良，右侧胸腔积液。进一步诊疗门诊以“肺炎、胸腔积液”收入院。自发病以来，患儿精神反应弱，食欲查，无盗汗，乏力，大小便无明显异常。病例 入院查体入院查体：患儿神清，精神反应弱，轻度鼻扇，三凹征阳性。呼吸运动对称，呼吸频率38 次/分、呼吸节律规整，无胸膜摩擦感和皮下捻发感。叩诊左侧呈清音、右侧浊音。呼吸音右侧减低，左侧肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体未见异常，四肢活动正常，关节无红肿热痛，神经查体未见异常。辅助检查辅助检查：ESR59mm/h 血常规：白细胞14.81109/L 中性66.7 淋巴23.4 血色素104g/L 血小板133109/L CRP大于160mg/l，该病人诊断、鉴别诊断？下一步化验、检查？化验检查结果 胸水常规：黄色混浊，李凡他试验阴性，RBC-1012/L，WBC480106/L，单核55%，多核45%，胸水生化：LDH1664.2IU/L，ADA37.5U/L，总蛋白定量43g/L，糖2.60mmol/L 胸水支原体抗体测定：1：320 血支原体抗体1：320 重症支原体肺炎的识别 病情重或有严重肺外并发症 单用大环内酯类抗生素治疗1周无反应 炎性指标增高：CRP、PCT、LDH、SF、D-dimer 病情超过6周仍迁延不愈 重症支原体肺炎表现 坏死性肺炎改变 肺大叶实变伴中大量胸腔积液 影响呼吸功能或其他系统功能障碍 合并闭塞性支气管炎 合并全身炎症反应综合症 对单一大环内酯类抗生素反应不佳 发病机制 病原体直接作用 炎性介质作用 免疫反应 重症支原体肺炎治疗 抗感染 肾上腺皮质激素 免疫支持 气管镜灌洗 后期预防BO的治疗