儿童骨关节损伤.ppt

儿儿 童童 骨骨 关关 节节 损损 伤伤 何何 来来 昌昌 南昌大学第一附属医院影像科南昌大学第一附属医院影像科 1 1）骨骺：）骨骺：2 2）骨骺板和骨骺线：干骺端和继发骨化中心间的软骨影）骨骺板和骨骺线：干骺端和继发骨化中心间的软骨影 儿童期为一较宽的透亮带儿童期为一较宽的透亮带(骨骺板骨骺板)骨骺板渐变窄显示透亮线骨骺板渐变窄显示透亮线(骨骺线骨骺线)3 3）干骺端）干骺端 4 4）骨干）骨干 5 5）关节间隙：儿童的关节间隙较成人关节间隙宽）关节间隙：儿童的关节间隙较成人关节间隙宽 6 6）骨龄：）骨龄：每个骨骼的骺软骨内每个骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现二次骨化中心出现和和骺与干骺端结合骺与干骺端结合时的年龄。时的年龄。儿童骨关节的解剖特点儿童骨关节的解剖特点 骨骼的生长骨骼的生长 胎儿的骨化开始于胚胎第胎儿的骨化开始于胚胎第6周至第周至第7周，出生时长管骨之骨干均巳骨化周，出生时长管骨之骨干均巳骨化(此为一此为一次骨化中心次骨化中心)，其两端仍为软骨，其两端仍为软骨(骨骺骨骺)，在发育过程中骨能通过软骨内骨化形成二，在发育过程中骨能通过软骨内骨化形成二次骨化中心。在关节面部分称为软骨板，将来发展成关节软骨，终生存在。接近次骨化中心。在关节面部分称为软骨板，将来发展成关节软骨，终生存在。接近骺端者成为骨骺板骺端者成为骨骺板(干骺线干骺线)。骨骺和骨骺板担负生长的功能。骨骺和骨骺板担负生长的功能。胎儿出生后，长骨不断向纵横两径生长，直至形成成人骨骼的形态胎儿出生后，长骨不断向纵横两径生长，直至形成成人骨骼的形态和大小为止。和大小为止。1横径生长横径生长(骨膜生长骨膜生长)骨膜新生骨沿骨皮质外面生长，使管状骨膜新生骨沿骨皮质外面生长，使管状骨向周围形大，此时破骨细胞于骨皮质内面，开始吸收和破坏，使骨向周围形大，此时破骨细胞于骨皮质内面，开始吸收和破坏，使皮质内层成为疏松骨并形成髓腔，髓腔周围的松骨逐渐吸收，同时皮质内层成为疏松骨并形成髓腔，髓腔周围的松骨逐渐吸收，同时骨干也不断地再建，而使骨干的管型形成直到成人正常骨的解剖形骨干也不断地再建，而使骨干的管型形成直到成人正常骨的解剖形状大小为止。状大小为止。2纵径生长纵径生长(干骺生长干骺生长)骨骺发育依靠二次骨化中心。二次骨化中心可出现各种骨骺发育依靠二次骨化中心。二次骨化中心可出现各种年龄。骨骼的纵径生长就是在骨骺和骨骺板内进行，骨骺板内的骨化不断向干骺端年龄。骨骼的纵径生长就是在骨骺和骨骺板内进行，骨骺板内的骨化不断向干骺端方向伸延，使骨干伸长。最初骨骺板内的软骨细胞不断向骨干方向分裂，并排列成方向伸延，使骨干伸长。最初骨骺板内的软骨细胞不断向骨干方向分裂，并排列成相互平行的软骨细胞柱，柱与柱之间有基质间隔。骨骺板内的骨化过程从骨端起分相互平行的软骨细胞柱，柱与柱之间有基质间隔。骨骺板内的骨化过程从骨端起分下列几个带。下列几个带。在骨纵径生长的过程中可见下列各种改变如下：在骨纵径生长的过程中可见下列各种改变如下：(1)预备钙化带转变成新骨。预备钙化带转变成新骨。(2)在新骨层之远侧为一新形成之预备钙化带。在新骨层之远侧为一新形成之预备钙化带。(3)在休止的软骨内，增生软骨不断形成规则的软骨柱。在休止的软骨内，增生软骨不断形成规则的软骨柱。(4)增生软骨带不断使骨骺线向骨骺移位，同时其本身于骨骺侧亦进行增生。增生软骨带不断使骨骺线向骨骺移位，同时其本身于骨骺侧亦进行增生。骨发育至一定程度后，骨骺软骨便开始变狭窄而钙化，钙化软骨是由于骨细骨发育至一定程度后，骨骺软骨便开始变狭窄而钙化，钙化软骨是由于骨细胞进入而形成新骨，最后骨骺线闭合，于是骨发育生长停止。胞进入而形成新骨，最后骨骺线闭合，于是骨发育生长停止。在骺板的纵切面上在骺板的纵切面上，正常骨骺可分为静止细胞层正常骨骺可分为静止细胞层、增殖细胞层增殖细胞层、肥大细胞层和退化细胞层肥大细胞层和退化细胞层。静止细胞层：静止细胞层：又称生发细胞层或静息层又称生发细胞层或静息层。该层紧贴于骨板下该层紧贴于骨板下，其间其间有骨骺血管穿入有骨骺血管穿入，细胞为圆形或梭形细胞为圆形或梭形，细小而密集细小而密集，处于处于“待发待发”阶段不活跃阶段不活跃，是骺板幼稚软骨细胞的源泉是骺板幼稚软骨细胞的源泉。增殖细胞层：增殖细胞层：又称生长层又称生长层，其细胞形扁不规则其细胞形扁不规则，呈长骨的轴向堆叠呈长骨的轴向堆叠成栅栏状排列成栅栏状排列，数目多数目多，体积增大体积增大，且生长活跃且生长活跃。与静止细胞层同与静止细胞层同为软骨增生繁殖区为软骨增生繁殖区，总称为软骨生长带总称为软骨生长带。此带富含软骨基质与胶原此带富含软骨基质与胶原纤维纤维，因而较骺板的其他层坚韧因而较骺板的其他层坚韧。肥大细胞层：肥大细胞层：又称转化层又称转化层。细胞变性肥大细胞变性肥大，基质内出现钙质沉着基质内出现钙质沉着。且基质相对减少且基质相对减少，坚韧度也减弱坚韧度也减弱，容易折断容易折断，一般骨骺骨折都发生一般骨骺骨折都发生在此处在此处。退化细胞层：退化细胞层：又称化骨层或预备钙化带又称化骨层或预备钙化带。此层软骨溶解此层软骨溶解，细胞解体细胞解体，基质钙化基质钙化，远侧干骺端血管襻长入远侧干骺端血管襻长入，围绕血管附近形成新骨围绕血管附近形成新骨，由由于有钙质沉着和新生骨小梁于有钙质沉着和新生骨小梁，其坚韧度较肥大细胞层有所增强其坚韧度较肥大细胞层有所增强。由于骺板骨折往往发生在肥大细胞层由于骺板骨折往往发生在肥大细胞层，生长层又较坚韧生长层又较坚韧，所以骺所以骺板骨折一般不影响生长板骨折一般不影响生长，但如果骨骺损伤使生长层失去营养供应或但如果骨骺损伤使生长层失去营养供应或骺板受到垂直挤压使生长层产生营养障碍骺板受到垂直挤压使生长层产生营养障碍，才会影响其生长才会影响其生长。骨骼的血供骨骼的血供 骨骺的血液供应：骨骺的血液供应：骨骺的动脉血管有两种进入方式，一为骨骺的动脉血管有两种进入方式，一为直接进入，即动脉血管在远离骺板处穿透骨骺的边缘进入直接进入，即动脉血管在远离骺板处穿透骨骺的边缘进入骨骺；另一为间接进入，比较少见，即动脉血管通过骺板骨骺；另一为间接进入，比较少见，即动脉血管通过骺板的边缘进入骨骺，此种情况骨骺分离时血管常受损伤，引的边缘进入骨骺，此种情况骨骺分离时血管常受损伤，引起骨骺和骺板缺血。全身有股骨头骨骺、肱骨内外髁骨骺起骨骺和骺板缺血。全身有股骨头骨骺、肱骨内外髁骨骺和桡骨头骨骺等关节内骨骺属于这种血供方式。和桡骨头骨骺等关节内骨骺属于这种血供方式。骺板的两个血液供应系统：骺板的两个血液供应系统：骨骺系统骨骺系统：骨骺的动脉血管穿破骨骺的骨板进入生长细胞骨骺的动脉血管穿破骨骺的骨板进入生长细胞层层，形成终末血管襻形成终末血管襻，为软骨发育提供营养为软骨发育提供营养。如果骨骺血如果骨骺血供障碍供障碍，就会使软骨增殖细胞受影响就会使软骨增殖细胞受影响，可发生骨骺早期愈可发生骨骺早期愈合或畸形合或畸形。干骺系统干骺系统：来自于干骺动脉和滋养动脉，终止于骺板的退来自于干骺动脉和滋养动脉，终止于骺板的退化细胞层（钙化层），此系统有清除死亡软骨细胞残骸和化细胞层（钙化层），此系统有清除死亡软骨细胞残骸和促使新骨沉积，最终完成软骨内成骨，如果此血管受损，促使新骨沉积，最终完成软骨内成骨，如果此血管受损，造成软骨基质不能钙化，肥大细胞堆积不能成骨，使骺板造成软骨基质不能钙化，肥大细胞堆积不能成骨，使骺板变厚变厚。骨龄：骨龄：每个骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现和骺与干骺端结合时的年龄。每个骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现和骺与干骺端结合时的年龄。骨骨 龄龄 利用骨龄推断骨的发育有一定价值，但也受到一定的限制，因此须注利用骨龄推断骨的发育有一定价值，但也受到一定的限制，因此须注意下列几点：意下列几点：1各骨化中心的出现及愈合可因个体差异而不同，但是也有一定的各骨化中心的出现及愈合可因个体差异而不同，但是也有一定的正常范围，约为两年左右，即发育较快的正常范围，约为两年左右，即发育较快的6岁儿童与发育较侵的岁儿童与发育较侵的8岁儿岁儿童相似。童相似。2出现较早的骨化中心，其出现年龄的正常范围较小，适合作为骨出现较早的骨化中心，其出现年龄的正常范围较小，适合作为骨的发育标志。出现晚的，其正常范围较大，上肢骨最大为的发育标志。出现晚的，其正常范围较大，上肢骨最大为7年。年。3同一儿童的肩、肘、腕三个部位的发育速度基本相同、但不完全同一儿童的肩、肘、腕三个部位的发育速度基本相同、但不完全一致。一般肩部发育最快，腕部中等，双侧腕骨发育可不一致，双侧完一致。一般肩部发育最快，腕部中等，双侧腕骨发育可不一致，双侧完全相同者占全相同者占71。4在临床上根据腕部骨化中心的数目来判断发育情况，有时是不符在临床上根据腕部骨化中心的数目来判断发育情况，有时是不符合实际的。如男性合实际的。如男性6、7、8岁三个年龄组可能完全相同；男性岁三个年龄组可能完全相同；男性4岁岁以前以前50以上有二个骨化中心，实际年龄可能是以上有二个骨化中心，实际年龄可能是14岁。头、钩状骨岁。头、钩状骨在生后一周岁内出现，而其余的腕骨除腕豆骨外，大体多个同时出现，在生后一周岁内出现，而其余的腕骨除腕豆骨外，大体多个同时出现，并不是每年出现一个。并不是每年出现一个。1、骨骺损伤：、骨骺损伤：在儿童由于骨骺尚未与干骺端结合在儿童由于骨骺尚未与干骺端结合,在外力的作用下，引起骺板损伤，骨骺与干骺端在外力的作用下，引起骺板损伤，骨骺与干骺端分离，即骺离骨折。分离，即骺离骨折。X线特点：表现为骺线增宽，骺与干骺端对位线特点：表现为骺线增宽，骺与干骺端对位异常，异常，还可以是骺与干骺端一并撕裂。还可以是骺与干骺端一并撕裂。2、青枝骨折：、青枝骨折：在儿童，骨骼的柔韧性较大，外力在儿童，骨骼的柔韧性较大，外力不容易使骨质完全断裂，仅表现为骨皮质发生皱不容易使骨质完全断裂，仅表现为骨皮质发生皱折、凹陷或隆起，即青枝骨折。折、凹陷或隆起，即青枝骨折。儿童儿童骨关节创伤骨关节创伤的特点的特点 骨骺损伤骨骺损伤 多由一次性瞬时的直接或间接暴力作用，使多由一次性瞬时的直接或间接暴力作用，使骨骺部受到撞击、挤压、拧扭、牵拉而使骨骺、骨骺部受到撞击、挤压、拧扭、牵拉而使骨骺、骺板或干骺端产生骨折或骨骺滑脱或骨骺撕脱骺板或干骺端产生骨折或骨骺滑脱或骨骺撕脱（牵拉骨骺）骨折。骨折后局部可有肿胀、疼痛、（牵拉骨骺）骨折。骨折后局部可有肿胀、疼痛、压痛、畸形、关节功能障碍等表现。根据骨折部压痛、畸形、关节功能障碍等表现。根据骨折部位和形状，一般采用位和形状，一般采用SalterSalter-HarrisHarris的分型方法，的分型方法，将受压骨骺损伤分为五型将受压骨骺损伤分为五型:型：型：为剪切应力所致为剪切应力所致，损伤通过骺板软骨的薄弱带损伤通过骺板软骨的薄弱带。其生长带滑向骨骺其生长带滑向骨骺一侧一侧，骨膜一般保持完整骨膜一般保持完整，骨骺和骺板的血供正常骨骺和骺板的血供正常，治疗比较容易治疗比较容易，不影不影响发育响发育。如软骨生长带滑移较大如软骨生长带滑移较大，损伤骨膜或骨骺动脉则预后不良损伤骨膜或骨骺动脉则预后不良。这种这种情况常见于病理损伤如坏血病情况常见于病理损伤如坏血病、佝偻病佝偻病、骨髓炎以及内分泌紊乱等骨髓炎以及内分泌紊乱等。型：型：为剪切应力和屈曲应力同时作用的结果为剪切应力和屈曲应力同时作用的结果，首先为剪切应力作用于骺首先为剪切应力作用于骺板的薄弱带板的薄弱带，继之屈曲应力折向干骺端继之屈曲应力折向干骺端，使干骺端发生骨折使干骺端发生骨折，X线片上可线片上可见干骺端有一三角形骨块见干骺端有一三角形骨块，亦可有一很薄的骨片亦可有一很薄的骨片。此型手法容易复位此型手法容易复位，因因不影响血运不影响血运，故预后较好故预后较好。型：型：为剪切应力通过关节所致为剪切应力通过关节所致，属关节内骨折属关节内骨折，折线从关节面通过骨骺折线从关节面通过骨骺进入骺板进入骺板，经过薄弱带通到骺板边缘经过薄弱带通到骺板