中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家精讲.ppt

中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见(2014(2014年，北京)消化内科 马祖帅 一、引言 食管癌食管癌(EC)是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，是临床常见的恶性肿瘤之一，在全球范围内食管癌的发病率在恶性肿瘤中居第8位，死亡率为第6位。我国是食管癌最高发的国家之一，每年食管癌新发病例超过22万例，死亡约20万例。目前，超过90%的食管癌患者确诊时已进展至中晚期，生活质量低，总体5年生存率不足20%。而仅累及黏膜层和黏膜下浅层的早期食管癌通常经内镜下微创治疗即可根治，取得与外科手术相当的疗效，且具有创伤小、痛苦少、恢复快的优势，患者5年生存率可超过95%。二、定义和术语 1 1食管癌前疾病和癌前病变：食管癌前疾病和癌前病变：食管癌前疾病食管癌前疾病:指与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾病，包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症、反流性食管炎、各种原因导致的食管良性狭窄等。癌前病变：癌前病变：指已证实与食管癌发生密切相关的病理变化，食管鳞状上皮异型增生与鳞癌发生密切相关属癌前病变，Barrett食管相关异型增生则是腺癌的癌前病变。二、定义和术语 2 2上皮内瘤变和异型增生：上皮内瘤变和异型增生：WHO肿瘤组织学分类(2000年第3版)将上皮内瘤变的概念引入胃肠道癌前病变和早期癌的诊断，拟代替异型增生等名称。低级低级别上皮内瘤变别上皮内瘤变相当于轻、中度异型增生，高级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变则相当于重度异型增生及原位癌。二、定义和术语 3 3BarrettBarrett食管：食管：指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴有肠上皮化生。4 4表浅型食管癌表浅型食管癌：指局限于黏膜层和黏膜下层，有或无淋巴结转移的食管癌(T1a和T1b期食管癌）。5 5早期食管癌早期食管癌：目前国内较为公认的定义指病灶局限于黏膜层和黏膜下层，不伴有淋巴结转移的食管癌。二、定义和术语 6 6食管癌病理组织学分型：食管癌病理组织学分型：食管癌常见病理组织学类型为鳞状细胞癌和腺癌，鳞状细胞癌亚型包括基底细胞样鳞癌、疣状癌、梭形细胞鳞癌(肉瘤样癌)等；其他少见类型包括神经内分泌癌(小细胞癌、大细胞癌)、腺鳞癌、涎腺型癌(腺样囊性癌、黏液表皮样癌等来源于食管腺体)。鳞癌和腺癌根据其分化程度分为高分化、中分化和低分化。7 7整块切除：整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。二、定义和术语 8 8水平水平/垂直切缘阳性：垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔23 mm垂直切片，若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水平切缘阳性，基底切缘见肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。9 9完全切除：完全切除：切除标本的水平和垂直切缘均为阴性称为完全切除。1010治愈性切除：治愈性切除：切除标本的水平和垂直切缘均为阴性且无淋巴结转移风险。二、定义和术语 1111残留残留：指术后6个月以内原切除部位以及周围1 cm内发现肿瘤病灶。1212局部复发局部复发：指术后6个月以上原切除部位以及周围1 cm内发现肿瘤病灶。1313同时性多原发食管癌同时性多原发食管癌：定义为内镜治疗后12个月以内在原切除部位1 cm以外发现的新食管癌病灶，可能源自治疗时遗漏的微小癌灶。1414异时性多原发食管癌异时性多原发食管癌：指内镜治疗后超过12个月在原切除部位1 cm以外发现的新食管癌病灶。三、流行病学 我国食管癌病理类型以鳞癌为主，比例超过鳞癌为主，比例超过90%90%。我国食管癌发病的地区差异明显地区差异明显，高发区与周边的相对低发区形成鲜明对比，构成我国食管癌最典型的流行病学特征。高发省份为河北、河南、山西、福建，其次为新疆、江苏、甘肃和安徽等。食管癌最密集区域位于河北、河南、山西三省交界的太行山南侧，尤以磁县最高，在秦岭、大别山、川北、闽粤、苏北、新疆等地也有相对集中的高发区。发病率与死亡率性别差异性别差异：男女比例接近21；城乡城乡差异差异：农村比城市高约1.7倍，年龄标化后二者差距超过2倍。四、危险因素 1 1饮食和生活方式：饮食和生活方式：(1)(1)饮食因素：饮食因素：在我国食管癌高发区食物中存在严重的真菌污染，而且多为不同菌株的混合污染。其作用机制包括产生促癌毒素或促进食物中亚硝酸胺的合成并与其协同致癌。腌制食品及红肉类也与食管鳞癌的发病风险升高相关。高温食物、辛辣和油炸食品亦可增加食管癌发生风险。(2)(2)吸烟和饮酒因素：吸烟和饮酒因素：吸烟、饮酒是食管鳞癌明确的危险因素。吸烟与饮酒可协同作用，进一步提高食管鳞癌发生率。(3)(3)口腔卫生因素：口腔卫生因素：四、危险因素 2 2人口学因素：人口学因素：我国食管癌的发病率随年龄增长年龄增长而逐渐增加而逐渐增加。男性患者食管癌的诊断年龄早于女性患者。2014年世界癌症报告数据提示男性食管癌发病率及死亡率约为女性的24倍。我国男性食管癌发病率和死亡率也高于女性，男女比例接近21。3 3家族史和遗传易感性：家族史和遗传易感性：我国食管癌高发地区存在明显的家族聚集现象，可能与患者具有共同的遗传背景有关，也可能因患者及家属共同暴露于特定的环境因素所致。食管鳞癌发生发展的确切机制尚未阐明，可能与食管鳞癌患者部分染色体、基因异常有关。最新研究发现了多个食管鳞癌易感位点，这些位点的多态性与饮酒协同作用饮酒协同作用，直接影响食管鳞癌的发生。四、危险因素 4 4感染因素：感染因素：人类乳头瘤病毒(HPV)感染是一些食管癌高发区的重要致病因素，尤其是HPV-16与食管鳞癌发生呈正相关，HPV感染者罹患食管鳞癌的风险比常人升高近3倍。5 5其他因素：其他因素：胃黏膜萎缩患者罹患食管鳞癌的风险比常人高出2倍。贲门失弛缓症患者进展为食管鳞癌的风险是常人的1633倍。胼胝症患者食管鳞癌风险显著升高。另外，1%4%的食管癌患者有吞服酸、碱等导致的食管腐蚀性损伤病史。四、危险因素(二二)食管癌的报警症状食管癌的报警症状食管癌可能的报警报警症状症状包括:胸骨后疼痛不适、进食通过缓慢并有滞留感或哽噎感、进行性吞咽困难、上腹部隐痛不适、消瘦、消化道出血(呕血、黑便等)等。在我国，报警症状并不能作为上消化道内镜检查必要性的决定因素。考虑我国内镜检查费用较为低廉、普及率较高的国情，对有上消化道症状的患者建议及时行内镜检查以降低肿瘤漏诊率。五、筛查(一一)筛查对象筛查对象 根据我国国情、食管癌危险因素及流行病学特征，符合下列第(1)条和(2)(6)条中任一条者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象:(1)年龄超过40岁;(2)来自食管癌高发区;(3)有上消化道症状;(4)有食管癌家族史;(5)患有食管癌前疾病或癌前病变者;(6)具有食管癌的其他高危因素(吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等)。五、筛查(二二)筛查方法筛查方法 内镜及病理活检是目前诊断早期食管癌的金标准。内镜下食管黏膜碘染色加指示性活检的组合操作技术已成为我国现阶段最实用有效的筛查方法。电子染色内镜等内镜新技术在早期食管癌筛查中的应用价值尚处评估阶段，既往使用的食管拉网细胞学检查和上消化道钡餐等筛查方法因诊断效能及接受度等问题，已基本被淘汰，不做推荐。早期食管癌内镜筛查流程 六、内镜精查(一一)检查前准备检查前准备 1.检查前患者应禁食6 h，禁水2 h，有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、禁水时间。2.检查前应取得知情同意，并向患者做好解释工作，消除患者的恐惧感，嘱其平静呼吸、不要吞咽唾液，避免不必要的恶心反应。3.检查前1020 min可给予患者黏液祛除剂(如链酶蛋白酶)及祛泡剂(如西甲硅油)口服，以清除上消化道内黏液与气泡，改善视野，提高微小病变的检出率。4.检查前5 min给予1%盐酸达克罗宁胶浆或l%利多卡因胶浆510 ml含服，或咽部喷雾麻醉。有条件的单位可在麻醉师配合下使用静脉镇静或麻醉，可提高受检者内镜检查的接受度。六、内镜精查(二二)内镜检查过程内镜检查过程 1.经口插镜后，内镜直视下从距门齿16 cm开始缓慢循腔进镜，仔细观察每1 cm的食管黏膜状态，注意黏膜色泽、光滑度、蠕色泽、光滑度、蠕动及内腔的形状动及内腔的形状等，并完成后续对胃及十二指肠的检查。尽量在进镜时观察未被内镜摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始状态。如发现病变则需确定病变的具体部位、范围及形态，并详细描如发现病变则需确定病变的具体部位、范围及形态，并详细描述，同时拍照记录。述，同时拍照记录。2.如进镜时受检者咽反射强烈，观察颈段食管内腔较为困难，在退镜至此处时，嘱受检者屏气数秒，可使颈段食管良好扩张，便于观察。进入距门齿约40 cm胃食管交界区时可嘱受检者深吸气后屏气数秒，胃食管交界区向食管侧移动，较易观察并可在直视下摄片。3.保证内镜图片数量和质量:为保证完全观察整个上消化道，国内学者较为推荐的摄影法认为应留图40张。观察食管时每隔5 cm至少拍摄1幅图片。如发现病灶，另需额外留图。同时，需保证每张图片的清晰度。六、内镜精查(三三)内镜检查技术内镜检查技术 1.1.普通白光内镜普通白光内镜:食管黏膜病灶有以下几种状态:(1)红区红区，即边界清楚的红色灶区，底部平坦;(2)糜烂灶糜烂灶，多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶;(3)斑块斑块，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶;(4)结节结节，直径在1 cm以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶;(5)黏膜粗糙黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态;(6)局部黏膜上皮增厚的病灶，常常遮盖其下的血管纹理，显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。六、内镜精查 2.2.色素内镜色素内镜:(1)(1)碘染色碘染色:正常鳞状上皮细胞内富含糖原，遇碘可变成深棕色糖原，遇碘可变成深棕色，而早期食管癌及异型增生组织内糖原含量减少甚至消失，呈现不同程度的淡染或不染区。该法不适用于碘过敏、甲亢患者。(2)(2)甲苯胺蓝染色甲苯胺蓝染色:因肿瘤细胞增殖活跃，富含核酸核酸类物质，易被碱性染料甲苯胺蓝染色。甲苯胺蓝染色对操作技术要求更高，耗时长，假阳性率较高，易引起恶心、呕吐，影响检查效果，且癌灶染色速度较慢，在国内并不常用。(3)(3)联合染色联合染色:单一染色对早期食管癌及癌前病变的检出效率受到染色原理、染色剂浓度等因素影响，而联合染色法可使各染色方法之间取长补短，如碘液-甲苯胺蓝染色法和碘液-亚甲蓝染色法对早期食管鳞癌及癌前病变检出的准确率高于单一碘染色，且对病变浸润程度评估也有一定价值。六、内镜精查 4.4.放大内镜放大内镜:可将食管黏膜放大几十甚至上百倍，有利于观察组织表面显微结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化，尤其在与电子染色内镜相结合时，其对黏膜特征显示更为清楚。5.5.共聚焦激光显微内镜共聚焦激光显微内镜(CLE):(CLE):可将组织放大至1 000倍，从微观角度显示细胞及亚细胞结构，在无需活检的情况下即可从组织学层面区分病变与非病变区域，实现光学活检的效果。CLE可实时提供早期食管癌的组织学成像且精确度较高，省去了病理活检步骤，大大缩短诊断时间。利用CLE三维重建技术对食管鳞状上皮表面成熟度进行评分，可有效区分鳞状上皮内瘤变和非肿瘤上皮。6.6.自发荧光内镜自发荧光内镜(AFI):(AFI):对设备要求较高，检出食管鳞状上皮异型增生的敏感度和阳性预测值较低，目前临床应用较少。早期食管癌及癌前病变的内镜下分早期食管癌及癌前病变的内镜下分型及病变层次型及病变层次 1.1.早期食管癌及癌前病变的内镜下分型早期食管癌及癌前病变的内镜下分型:（依照2005年巴黎分型标准更新版）分为隆起型病变(0-)、平坦型病变(0-)和凹陷型病变(0-)。0-型又分为有蒂型(0-p)和无蒂型(0-s)。0-型根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为0-a、0-b和0-c三个亚型。0-型与0-a型病变的界限为隆起高度达到1.0 mm(与张开活检钳单个钳片的厚度1.2 mm比较)，0-型与0-c型界限为凹陷深度达0.5 mm(与活检钳单个钳厚度的一半0.6 mm比较)。早期食管癌内镜下分型 早期食管癌及癌前病变的内镜