中西医结合-子宫内膜异位症及子宫腺肌病.ppt

子宫内膜异位症及子宫腺肌病子宫内膜异位症及子宫腺肌病 广州中医药大学第二临床医学院 妇科教研室 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 学习要求学习要求 熟悉子宫内膜异位症的诊断熟悉子宫内膜异位症的诊断。熟悉子宫内膜异位症的中医辨证论治熟悉子宫内膜异位症的中医辨证论治。熟悉子宫内膜异位症的西医治疗熟悉子宫内膜异位症的西医治疗。了解子宫内膜异位症的西医病因及发病机制了解子宫内膜异位症的西医病因及发病机制。定定 义义 子宫内膜异位症（简称内异症）是指具有生长功子宫内膜异位症（简称内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔面以外的部位而能的子宫内膜组织出现在子宫腔面以外的部位而引起的病症。引起的病症。多发于多发于3040岁的妇女，是妇科常见病。估计人群岁的妇女，是妇科常见病。估计人群中约中约15的妇女患本病，恶变率约的妇女患本病，恶变率约0.7-1%。本病虽属良性疾患，但具有远处转移和种植等恶本病虽属良性疾患，但具有远处转移和种植等恶性行为。是造成不孕或慢性盆腔疼痛的潜在原因。性行为。是造成不孕或慢性盆腔疼痛的潜在原因。中医病名中医病名 中医学文献中没有中医学文献中没有“子宫内膜异位症子宫内膜异位症”的的病名记载病名记载，但在但在“痛经痛经”、“癥瘕癥瘕”、“不孕不孕症症”等病症中有类似症状的描述等病症中有类似症状的描述。常见发病部位 最常见于卵巢、子宫骶骨最常见于卵巢、子宫骶骨韧带、子宫下段后壁浆膜韧带、子宫下段后壁浆膜层、子宫直肠窝、乙状结层、子宫直肠窝、乙状结肠的盆腔腹膜处，故也称肠的盆腔腹膜处，故也称为为“盆腔子宫内膜异位盆腔子宫内膜异位症症”。中医病因病机中医病因病机 主要相关因素：离经之血（蓄血、瘀血）主要相关因素：离经之血（蓄血、瘀血）病位：下焦，胞宫、胞络为病病位：下焦，胞宫、胞络为病 经期、产后失于调摄经期、产后失于调摄 多产、房劳、堕胎多产、房劳、堕胎 邪毒乘虚而入邪毒乘虚而入 寒凝血瘀寒凝血瘀 热结血瘀热结血瘀 湿热瘀阻湿热瘀阻 经期、产后余血未净经期、产后余血未净 留滞成瘀留滞成瘀 手术创伤胞宫、胞脉、冲任手术创伤胞宫、胞脉、冲任 络伤血溢蓄瘀络伤血溢蓄瘀 肾主一身正气，肾虚气行无力肾主一身正气，肾虚气行无力 病久瘀重病久瘀重 耗气伤血耗气伤血 气虚血瘀气虚血瘀 瘀血留滞瘀血留滞 阻碍气机阻碍气机 七情所伤七情所伤 肝失疏泄肝失疏泄 气滞血瘀气滞血瘀 血瘀是子宫内膜异位症的病理实质血瘀是子宫内膜异位症的病理实质 瘀阻冲任、胞宫、胞络瘀阻冲任、胞宫、胞络 经行不畅经行不畅 不通则痛不通则痛 痛经痛经 瘀血阻滞冲任瘀血阻滞冲任 新血不得归经新血不得归经 瘀伤脉络瘀伤脉络 络伤血溢络伤血溢 月经过多、延长、漏下月经过多、延长、漏下 瘀阻冲任、胞宫瘀阻冲任、胞宫 胞脉受阻胞脉受阻 两精不能相合两精不能相合 不孕不孕 血瘀日久血瘀日久 积结成症积结成症 症瘕包块症瘕包块 瘀久伤肾瘀久伤肾 肾亏冲任不足肾亏冲任不足 胞宫盈溢失司胞宫盈溢失司 月经不调月经不调 病因和发病机制病因和发病机制 子宫内膜种植学说：子宫内膜种植学说：Sampson(1921)淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说:Javert(1952)体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说:Meyer(1907)免疫学说免疫学说:近年来的实验证实本病存在细胞和近年来的实验证实本病存在细胞和体液免疫异常体液免疫异常 子宫内膜异位症目前病因不明。有关的子宫内膜异位症目前病因不明。有关的学说较多，但无一种可以解释所有内异症的学说较多，但无一种可以解释所有内异症的发生。有可能不同部位的内异症有不同的发发生。有可能不同部位的内异症有不同的发病机制，各种学说之间可以相互补充。病机制，各种学说之间可以相互补充。病病 理理 子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色紫蓝色实质结节或包块实质结节或包块，但可因病变发生部位和程度不，但可因病变发生部位和程度不同而有所差异。同而有所差异。一、巨一、巨 检检 卵巢：卵巢：卵巢子宫内膜异位症最为多见，约卵巢子宫内膜异位症最为多见，约80患者病变累及患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50。1病变早期：在卵巢表面上皮及皮层中可见紫褐色斑点或小病变早期：在卵巢表面上皮及皮层中可见紫褐色斑点或小泡。泡。2卵巢子宫内膜异位囊肿（卵巢巧克力囊肿）：卵巢内的异卵巢子宫内膜异位囊肿（卵巢巧克力囊肿）：卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成，以单个为多见。囊肿内含暗褐色粘位内膜可因反复出血而形成，以单个为多见。囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力液体。囊肿直径多在糊状陈旧血，状似巧克力液体。囊肿直径多在56cm以下，最大以下，最大者直径可达者直径可达25cm左右。左右。3盆腔粘连形成：囊肿增大，囊腔内压力增高，少量血液渗盆腔粘连形成：囊肿增大，囊腔内压力增高，少量血液渗漏至卵巢表面，卵巢与其邻近的子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密漏至卵巢表面，卵巢与其邻近的子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密粘连粘连 卵巢多固定在盆腔内。卵巢多固定在盆腔内。宫骶韧带宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：内膜异位症的内膜异位症的好发部位好发部位。早期散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节早期散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。随病变随病变发展发展，子宫后壁与直肠前壁粘连子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅直肠子宫陷凹变浅，甚至完甚至完全消失全消失，宫颈：宫颈：较少见较少见。易被误诊为宫颈腺囊肿易被误诊为宫颈腺囊肿。深部病灶可能是深部病灶可能是直肠子宫陷凹异位灶直接蔓延而来直肠子宫陷凹异位灶直接蔓延而来，宫颈剖面可见紫蓝色小点宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔或含陈旧血液的小囊腔。输卵管：输卵管：一般直接累及粘膜者少一般直接累及粘膜者少。输卵管常与其周围病变输卵管常与其周围病变组织粘连组织粘连，甚至因扭曲而影响其蠕动甚至因扭曲而影响其蠕动，但管腔多通畅但管腔多通畅。腹膜：腹膜：早期病变通过腹腔镜检查诊断早期病变通过腹腔镜检查诊断，有白色混浊腹膜灶有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连等腺样息肉灶和卵巢下粘连等。这些无色素灶发这些无色素灶发展为典型的色素灶约需时展为典型的色素灶约需时624个月个月。巨巨 检检 二、镜二、镜 检检 一般子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出一般子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血是镜下的证据。血是镜下的证据。临床和镜下病理所见不一致临床和镜下病理所见不一致，临床表现极典型临床表现极典型，组织病理组织病理特征极少时：特征极少时：1.在镜检时能找到少量内膜间质细胞即可确诊本病在镜检时能找到少量内膜间质细胞即可确诊本病 2.若临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分典型若临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分典型，镜检镜检仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨 噬细胞等出血证据噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症亦应视为子宫内膜异位症。3.异位内膜改变不一定与子宫内膜同步异位内膜改变不一定与子宫内膜同步，往往仅表现为增生期改变往往仅表现为增生期改变。临临 床床 表表 现现 一、症状一、症状：约：约20患者无明显不适。患者无明显不适。（一）（一）痛经和持续下腹痛痛经和持续下腹痛 特点：继发性痛经、多随局部病变加重而逐年加剧。特点：继发性痛经、多随局部病变加重而逐年加剧。部位：多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门部位：多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿。或大腿。时间：月经来潮前时间：月经来潮前12日开始，经期第一日最剧，以后逐渐日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。减轻，至月经干净时消失。程度：与病灶大小不一定成正比。程度：与病灶大小不一定成正比。（二）月经失调二）月经失调 表现：表现：1530患者有经量增多、经期延长或患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血。经前点滴出血。原因：可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时原因：可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。（三）性交痛（三）性交痛 临临 床床 表表 现现 临临 床床 表表 现现（四四）不孕症：不孕症：内膜异位症患者高达内膜异位症患者高达40。相关病因：相关病因：黄体期功能不足：患者卵泡和黄体细胞上的黄体期功能不足：患者卵泡和黄体细胞上的LH受体数受体数量少量少，以致黄体期黄体分泌不足而影响受孕以致黄体期黄体分泌不足而影响受孕。未破卵泡黄素化综合征未破卵泡黄素化综合征（LUFS）：内膜异位症患者：内膜异位症患者LUFS的发生率较正常妇女显著增高的发生率较正常妇女显著增高，故多并发不孕故多并发不孕。自身免疫反应：患者体内淋巴细胞所产生的抗子宫内自身免疫反应：患者体内淋巴细胞所产生的抗子宫内膜抗体膜抗体，可干扰早期受精卵的输送和着床可干扰早期受精卵的输送和着床，腹腔内巨噬细胞增腹腔内巨噬细胞增多亦可吞噬精子和干扰卵细胞的分裂从而导致不孕多亦可吞噬精子和干扰卵细胞的分裂从而导致不孕。EMTEMT与不育与不育前列腺素学说前列腺素学说 内膜异位症内膜异位症 异位病灶异位病灶 异位病灶脱落异位病灶脱落 巨噬细胞巨噬细胞 PGF2 抑制排卵抑制排卵 促使黄体溶解促使黄体溶解 影响输卵管蠕动影响输卵管蠕动 增加子宫收缩增加子宫收缩 妨碍孕卵着床妨碍孕卵着床 不育或早期流产不育或早期流产 EMTEMT与不育与不育自身免疫学说自身免疫学说 内膜异位灶出血内膜异位灶出血 巨噬细胞巨噬细胞 吞噬精子吞噬精子 吞噬内膜分离吞噬内膜分离抗原决定簇抗原决定簇 精子数精子数 激发自身激发自身免疫反应免疫反应 不育或流产不育或流产 IgG、IgA C3、T淋巴细淋巴细胞免疫活性胞免疫活性 免疫排斥受精卵免疫排斥受精卵 破坏内膜细胞抗着床破坏内膜细胞抗着床 不育或不育或 早期流产早期流产 EMTEMT与不育与不育内分泌学说内分泌学说 应激应激 内膜异位灶内膜异位灶 神经内分泌神经内分泌功能失调功能失调 刺激腹膜神刺激腹膜神经传导经传导 PRL 影响卵巢影响卵巢LH受体合成与维持受体合成与维持 卵泡对卵泡对LH反应迟反应迟钝钝 直接抑制直接抑制E2、P分泌分泌 通过多巴胺抗促性腺激素通过多巴胺抗促性腺激素 L U F S 腹腔液中腹腔液中E2、P 卵泡不破裂卵泡不破裂 对内膜细胞抑对内膜细胞抑制力降低制力降低 LUF 内膜异位症内膜异位症 不育不育 不排卵不排卵 （五五）其他特殊症状其他特殊症状 1.腹痛腹痛、腹泻腹泻、便秘便秘、周期性少量便血周期性少量便血、肠梗阻症状肠梗阻症状。2.尿痛和尿频尿痛和尿频。3.一侧腰痛和血尿一侧腰痛和血尿，罕见罕见。4.其他任何部位有内膜异位种植和生长时其他任何部位有内膜异位种植和生长时，均可在病变部均可在病变部位出现周期性疼痛位出现周期性疼痛、出血或块物增大出血或块物增大。5.异位囊肿破裂时异位囊肿破裂时，陈旧的暗黑色粘稠血液流入腹腔引起陈旧的暗黑色粘稠血液流入腹腔引起突发性剧烈腹痛突发性剧烈腹痛，伴恶心伴恶心、呕吐和肛门坠胀呕吐和肛门坠胀。多发生在经期前多发生在经期前后或经期后或经期，其症状类似输卵管妊娠破裂其症状类似输卵管妊娠破裂。二、体二、体 征征 1.巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪及囊块和囊巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪及囊块和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查均无明显异常。肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查均无明显异常。2.典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时，可发现子宫可发现子宫多后倾固定多后倾