中国急性缺血性脑卒中诊治指南(古城).ppt

郫县人民医院神经内科郫县人民医院神经内科 袁巍袁巍 中国急性缺血性卒中中国急性缺血性卒中 诊治指南诊治指南 现现 状状 2010年中国前三位致死疾病 卒中（170万人）COPD（93.4万人）冠心病（94.87万人）3/4卒中患者出现不同程度的残疾 每年用于卒中医疗费用 高达400亿元 高死亡率 高致残率 高发病率 高费用 我国卒中年龄标化发病率超过336/10万，位列全球第一 急性缺血性卒中大量神经元丧失 神经元丧失 突触丧失 加速衰老 每秒 32,000 2.3亿 8.7小时 每分钟 190万 140亿 3.1周 每小时 1.2亿 8300亿 3.6年 概概 念念 缺血性卒中是指各种原因所致脑部血缺血性卒中是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。性坏死，出现相应神经功能缺损。主要内容主要内容 1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 院前脑卒中的识别院前脑卒中的识别 卒中？卒中？一侧肢体一侧肢体(伴或不伴面部伴或不伴面部)无力或麻木；无力或麻木；侧面部麻木或口角歪斜侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐意识障碍或抽搐 现场处理及运送现场处理及运送 1、处理气道、呼吸和循环问题、处理气道、呼吸和循环问题 2、心脏监护、心脏监护 3、建立静脉通道、建立静脉通道 4、吸氧、吸氧 5、评估有无低血糖、评估有无低血糖 急救处理急救处理 现场处理及运送现场处理及运送 应避免应避免 应获取应获取 1、症状开始时间，、症状开始时间，若于睡眠中起病，应以若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间做为起病时间最后表现正常的时间做为起病时间；2、近、近期患病史；期患病史；3、既往病史；、既往病史；4、近期用药史、近期用药史 应尽快应尽快 1、非低血糖患者输含糖液体、非低血糖患者输含糖液体 2、过度降低血压、过度降低血压 3、大量静脉输液、大量静脉输液 将患者送至附近有条件的医院将患者送至附近有条件的医院(能能24 h进行急诊进行急诊CT检查检查和具备溶栓条件和具备溶栓条件)推荐意见推荐意见 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往应进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院就近有条件的医院(级推荐级推荐)主要内容主要内容 1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 病史体检病史体检 诊断和评估诊断和评估 处理处理 病史采集病史采集 体格检查体格检查 尽快进行尽快进行 是否为脑卒中是否为脑卒中?是缺血性还是出是缺血性还是出 血性脑卒中血性脑卒中?是否适合溶栓是否适合溶栓 治疗治疗?密切监护基本密切监护基本 生命功能生命功能 需紧急处理的需紧急处理的 情况情况 主要内容主要内容 1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 组织化管理医疗模式组织化管理医疗模式 卒中单元卒中单元(strokeunit)药物治疗药物治疗 1 2 肢体康复肢体康复 3 语言训练语言训练 4 心理康复心理康复 5 健康教育健康教育 推荐意见推荐意见 收治脑卒中患者的收治脑卒中患者的医院应尽可能建立医院应尽可能建立卒中单元，所有急卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能者应尽早、尽可能收入卒中单元收入卒中单元(级级推荐，推荐，A级证据级证据)或或神经内科病房神经内科病房(级级推荐推荐)接受治疗。接受治疗。主要内容主要内容 1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 吸氧与呼吸吸氧与呼吸支持支持 心脏监测与心脏监测与心脏病变处理心脏病变处理 体温控制体温控制 血压控制血压控制 血糖控制血糖控制 营养支持营养支持 评估和诊断评估和诊断 一般处理一般处理 特异性治疗特异性治疗 急性期并发症急性期并发症 的处理的处理 脑水肿与颅内脑水肿与颅内压增高压增高 出血转化出血转化 癫痫癫痫 吞咽困难吞咽困难 肺炎肺炎 排尿障碍与尿排尿障碍与尿路感染路感染 深静脉血栓形深静脉血栓形成和肺栓塞成和肺栓塞 改善脑血循环改善脑血循环 神经保护神经保护 其他疗法其他疗法 中医中药中医中药 病史和体征病史和体征 脑病变与血管脑病变与血管 病变检查病变检查 实验室及影像实验室及影像检查选择检查选择 诊断诊断 病因分型病因分型 诊断流程诊断流程 中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度 评分量表评分量表(1995)美国国立卫生院脑卒中量表美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度评估病情严重程度 脑病变与血管病变检查脑病变与血管病变检查 1、平扫、平扫CT：首选：首选 2、多模式多模式CT：识别半暗带，：识别半暗带，对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值考价值 3、标准、标准MRI:(T1加权、加权、T2加权及质子相加权及质子相)有费用较高、检查时间长有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限及患者本身的禁忌证等局限 4、多模式、多模式MRI：包括弥散加权成像：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像水抑制成像(FLAIR)和梯度回波和梯度回波(GRE)等。等。梯度回波序列梯度回波序列/SWI可发可发现现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。究结果不一致，尚待更多证据。脑病变检查脑病变检查 脑病变与血管病变检查脑病变与血管病变检查 1、颈动脉双功超声、颈动脉双功超声 2、经颅多普勒、经颅多普勒(TCD)3、磁共振血管成像、磁共振血管成像(MRA)4、CT血管成像血管成像(CTA)5、数字减影血管造影、数字减影血管造影(DSA)MRA和和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对于远可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对于远端货分支显示不清。相对于端货分支显示不清。相对于CTA，MRA可在显示血管病变的可在显示血管病变的同事清楚显示脑病变是其优点。同事清楚显示脑病变是其优点。血管病变检查血管病变检查 实验室及影像检查选择实验室及影像检查选择 1、平扫脑、平扫脑CT或或MRI 2、血糖、血脂肝肾功能和电、血糖、血脂肝肾功能和电解质解质 3、心电图和心肌缺血标志物、心电图和心肌缺血标志物 4、全血计数，包括血小板计、全血计数，包括血小板计数数 5、凝血酶原时间、凝血酶原时间(Pr)6、国际标准化比率、国际标准化比率(1NR)和活和活化部分凝血活酶时间化部分凝血活酶时间APn)7、氧饱和度、氧饱和度 8、胸部、胸部X线检查（线检查（2010）毒理学筛查毒理学筛查 血液酒精水平血液酒精水平 妊娠试验妊娠试验 动脉血气分析动脉血气分析(若怀疑缺氧若怀疑缺氧)腰穿腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病于感染性疾病)脑电图脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作)胸部胸部X线检查线检查（2014）所有患者都应做的检查所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查部分患者必要时可选择的检查 诊诊 断断 过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别）的鉴别主要是依赖症状、体征赤血的时间，主要是依赖症状、体征赤血的时间，TIA一般会在短时一般会在短时间很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影间很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。者诊断的时间概念有所更新。目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，任缺血病灶时，无论症状无论症状/体征持续时间长短都可诊断体征持续时间长短都可诊断为脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以为脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状症状/体征持续超过体征持续超过24H为时间界限诊断脑梗死。但应为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数注意多数TIA患者症状不超过患者症状不超过0.5-1H。溶栓患者的选择。溶栓患者的选择应对照后面相应的适应症和禁忌症进行。应对照后面相应的适应症和禁忌症进行。诊断标准诊断标准 1、急性起病、急性起病 2、局灶神经功能缺损（、局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等语言障碍等），少数为全面神经功能缺损。），少数为全面神经功能缺损。3、症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任、症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续缺血性病灶时），或持续24H以上（当缺乏影像学责以上（当缺乏影像学责任病灶时）任病灶时）4、排除非血管性病因、排除非血管性病因 5、脑、脑CT/MRI排除脑出血排除脑出血 缺血性卒中分型缺血性卒中分型 缺血性脑卒中 大动脉粥样硬化型 心源性栓塞性 小动脉闭塞性 其他明确病因型 不明原因型 诊断流程诊断流程 1、是否为脑卒中？排除非血管性疾病、是否为脑卒中？排除非血管性疾病 2、是否为缺血性脑卒中、是否为缺血性脑卒中?CT/MRI排除脑出血排除脑出血 3、脑卒中严重程度、脑卒中严重程度?神经功能量表神经功能量表 4、能否进行溶栓治疗、能否进行溶栓治疗?5、病因分型、病因分型?TOAST标准标准 推荐意见推荐意见 1、对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫、对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或或MRI检查检查(1级推荐级推荐)2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查检查(1级推荐级推荐)3、应进行上述血液学、凝血功能和生化检查、应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐级推荐)4、所有脑卒中患者应进行心电图检查、所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐级推荐)，有条有条件时应持续心电监测（件时应持续心电监测（级推荐）级推荐）5、用神经功能缺损量表评估同情程度、用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐级推荐)6、应进行血管病变检查、应进行血管病变检查(级推荐级推荐)，但在症状出现，但在症状出现6h内内不过分强调此类检查不过分强调此类检查（但在起病早期，应注意避免因此（但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机）类检查而延误溶栓时机）7、根据上述规范的诊断流程进行诊断、根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐级推荐)一般处理一般处理 （一）呼吸与吸氧（一）呼吸与吸氧 1、必要时吸氧，应维持、必要时吸氧，应维持氧饱和度氧饱和度94%。气道功能严重障碍着应给。气道功能严重障碍着应给予予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸（二）心脏检测与心脏病变处理（二）心脏检测与心脏病变处理 脑梗死后脑梗死后24H应常规进行心电图检查，应常规进行心电图检查，有条件时进行持续心电监护有条件时进行持续心电监护24H或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变病变；避免或慎用增加心脏负担的药物；避免或慎用增加心脏负担的药物（三）体温控制（三）体温控制（四）血压控制（四）血压控制 1、高血压：、高血压：近期发表的中国急性缺血性