全院三级查房-改进版.pptx

护理查房护理查房中暑中暑 1 时间：2017.10.20 2 地点：四楼多功能厅 3 汇报人：张倩倩 4 主查人：张倩倩 姚小娇 5 参加人员：全院护理人员 1 热射病 2 肺部感染 3 低钠低氯高钾血症 4 急性上消化道出血 5 糖尿病 疾病诊断疾病诊断 简要病史 患者，沈永春，男性，50岁。因：发热伴意识不清2小时余入院。患者2小时余前被家人发现昏迷倒地在单位门卫室，呼之不应，不能言语，全身皮肤温度高，当时无呕吐，无肢体抽搐，无气急，无发绀水肿，无咳嗽咳痰，遂呼120来我院急诊，就诊时患者昏迷不醒，大小便失禁，测体温42.2，血压69/45mmHg，立即予开通静脉通路，大量补液，气管插管，机械通气，吸痰可见口腔内血性液体，安乃近肌注、甲强龙静推、物理降温。查头颅及胸部 头颅CT平扫未见明显异常。胸部CT慢支伴两肺感染考虑。急诊以“中暑”收住入院。有糖尿病病史8年余，平素血糖控制不详，未服药治疗。如果你是当班护士，该怎么办？体格检查体格检查 T 38,P 90次/分,R 16次/分，BP 82/51mmHg,GCS1+T+3分，神志昏迷，全身皮肤可见多处红疹，双侧瞳孔等大等圆，直径0.2cm，光反射存，双肺呼吸音低，少许湿罗音，心律齐，肠鸣音3-5次/分，肌张力肌力检查不能配合，病理征未引出，舌苔未见，脉数。中医辨病辨证依据及鉴别诊断中医辨病辨证依据及鉴别诊断 患者男性，50岁，因“发热伴意识不清2小时余”入院。舌苔未见，脉数。四诊合参，本病中医属“昏迷”范畴，证属“热挠神明”，病位于神明，病性属实证。患者因外感风热，热挠神明，神明受阻发为本病。舌脉为有热之象。与癫痫鉴别，后者以意识不清，四肢抽搐，呕吐白沫，喉间异响为主症，不符合。7 ICUICU病程病程 入科后入科后患者患者神志神志昏迷，昏迷，机械机械通气。通气。冰袋冰袋冷冷敷，冰毯敷，冰毯、冰帽冰帽亚低温治疗，亚低温治疗，去甲去甲升压，升压，力月力月西西+芬太尼芬太尼镇痛镇静，镇痛镇静，生长抑素生长抑素 抑制腺体分泌，抑制腺体分泌，21:50测测T:35.1，暂停暂停冰袋、冰毯及冰冰袋、冰毯及冰帽降温。帽降温。21：56血气示：血气示：Na+:105mmol/L，告知值班医，告知值班医师，按危急值流程处理，师，按危急值流程处理，遵医遵医嘱予林格嘱予林格1000ml+浓钠浓钠60ml静静滴补钠治疗。滴补钠治疗。患者神志昏迷，机械通气患者神志昏迷，机械通气，留置鼻胃管及，留置鼻胃管及右颈内深静脉右颈内深静脉。抽取血培养，留取痰培养送。抽取血培养，留取痰培养送检，行床边心电图、检，行床边心电图、B超检查超检查,13：00患者神志转清，回抽患者神志转清，回抽胃管可及胃管可及200ml淡绿色液体，淡绿色液体，留取呕吐物潜血送检。血糖留取呕吐物潜血送检。血糖8.1-15.3mmol/L。患者神志清，患者神志清，机械通气，机械通气，纤支镜检查纤支镜检查，主气道大量白，主气道大量白色粘痰，右主支气管少量白色粘痰，右主支气管少量白色稀痰，色稀痰，监测监测CVP，当天，当天CVP5-8mmHg,膀胱压膀胱压9cmH2O,qd监测，血糖监测，血糖9.0-18.8mmol/L,胰岛素胰岛素10u-8u-6,解黑烂便解黑烂便100g,留取大便常留取大便常规，结果显示隐血强阳性。规，结果显示隐血强阳性。12：45拔除口插管，留取导拔除口插管，留取导管培养，雾化吸入后改双鼻管培养，雾化吸入后改双鼻腔腔4L/min吸氧吸氧。7.167.16 7.177.17 7.187.18 8 ICUICU病程病程 患者神志清，对答切题，无患者神志清，对答切题，无大汗，无胡言乱语等低血糖表大汗，无胡言乱语等低血糖表现，现，GCS4+5+6分，分，7:40快速血快速血糖糖2.6mmol/L，按危急值予，按危急值予10%葡萄糖葡萄糖250ml静滴静滴,8:00血血糖糖7.2mmol/L。当天血糖在。当天血糖在2.6-21.4mmol/L之间波动，胰岛素之间波动，胰岛素皮下注射皮下注射2次，次，5:29测膀胱压测膀胱压5cmH2O，予瑞代予瑞代500ml营养支营养支持。持。患者神志清，对答切题，患者神志清，对答切题，自诉饥饿感，肌力及肌张力正自诉饥饿感，肌力及肌张力正常，全身皮肤仍可见多处红疹，常，全身皮肤仍可见多处红疹，以双腋下为甚，以双腋下为甚，T36.9-37,血钠仍偏低血钠仍偏低122122-123123mmol/L，继续补钠对症治疗，开通流质继续补钠对症治疗，开通流质饮食。膀胱压饮食。膀胱压4.54.5cmH2O，血，血糖糖9.6-21.5mmol/L，胰岛素，胰岛素皮下注射过一次，为皮下注射过一次，为10u。7.197.19 7.207.20 7.217.21 患者神志清，双侧瞳孔患者神志清，双侧瞳孔等大等圆等大等圆,直径约直径约0.25cm,光光反应灵敏，双腔鼻导管反应灵敏，双腔鼻导管4L/min氧气吸入，生命体氧气吸入，生命体征平稳，膀胱压征平稳，膀胱压7cmH2O,血糖血糖11.3-14.3mmol/L，转普通病房继续治疗。转普通病房继续治疗。你知道常见危急值吗 T 变化变化 入院后每日18点体温变换 日期 项目 7月16日 7月17日 7月18日 7月19日 7月20日 T()38 36.8 36.2 36.9 37.1 38 36.8 36.2 36.9 37.1 3535.53636.53737.53838.54293242933429344293542936T()实验室检查实验室检查 日期 项目 7月18日 7月19日 7月21日 肌酐ummo/L 82.3 62.7 51 肌钙蛋白ng/L 1.62 0.77 0.5 82.3 62.7 51 1.62 0.77 0.5 01020304050607080902017年7月18日 2017年7月19日 2017年7月20日 2017年7月21日 项目 日期 肌酐ummo/L 肌钙蛋白ng/L 实验室检查实验室检查 日期 项目 7月16日 7月17日 7月18日 PT（S）14.7 12.7 13.3 APTT（S）32.1 29.5 31.2 14.7 12.7 13.3 32.1 29.5 31.2 051015202530352017年7月16日 2017年7月17日 2017年7月18日 项目 日期 凝血功能 PT（S）APTT（S）实验室检查实验室检查 日期 电解质（mmol/L）K NA 7月16日 5.53 115.3 7月17日 3.59 142.3 7月18日 3.05 140.3 7月20日 3.64 135.5 020406080100120140160日期 7月16日 7月17日 7月18日 7月20日 电解质 NAK血气分析血气分析 日期 血气分析（mmol/L）PH PCO2（mmHg）PO2（mmHg）HCO3-(mmol/L)BE(mmol/L)LAC(mmol/L)葡萄糖(mmol/L)7月16日 7.312 31.5 121 15.9-9.5 2 32 7月17日 7.444 23.8 99.7 16.5-5.8 2.3 23.3 7月18日 7.299 24.6 152 11.9-13.1 3.2 18.5 7月19日 7.443 32.2 143 21.7-0.8 1.3 7.4 7月20日 7.326 24.3 209 12.4-11.7 1.1 21.1 7月21日 7.449 31.1 149 21.3-1.1 0.9 13 血气分析血气分析 -500501001502002507月16日 7月17日 7月18日 7月19日 7月20日 7月21日 血气分析 血气分析（mmol/L）PH 血气分析（mmol/L）PCO2（mmHg）血气分析（mmol/L）PO2（mmHg）血气分析（mmol/L）HCO3-(mmol/L)血气分析（mmol/L）BE(mmol/L)血气分析（mmol/L）LAC(mmol/L)血气分析（mmol/L）葡萄糖(mmol/L)出入水量变化出入水量变化 出入量变化 日期 项目（ml）7月16日 7月17日 7月18日 7月19日 7月20日 入量 6739 4269 3891 3560 3660 出量 3900 3700 4750 3700 4900 尿量 3900 3300 4600 3700 4900 0100020003000400050006000700080004293242933429344293542936出入量变化 入量 出量 尿量 Marjory Gordon 健康型态评估健康型态评估 1.健康感知-健康管理型态：患者，男性，50岁。有糖尿病病史8年余，平素血糖控制不详，未服药治疗。入院时患者昏迷、高热，家属及患者缺乏对疾病的了解。2.营养-代谢型态：患者身高：卧床，体重：卧床。平时胃纳可，入院时禁食，7.17日予留置胃管，静脉营养治疗。3.排泄型态：患者平时大小便自解，入院时大小便失禁，入院后予留置导尿，尿色清。Marjory Gordon 健康型态评估健康型态评估 4.活动-运动型态：患者入院前活动正常，生活自理，入院时患者神志昏迷，卧床不起，无自理能力，日常生活由护士照顾，予2小时翻身拍背。入科后患者呼吸机辅助呼吸。7.18日拔管后，予双腔鼻导管4L/min吸氧。5.睡眠-休息型态：患者入院前睡眠正常，入院后昏迷，予力月西及芬太尼镇痛镇静，RASS-1分。6.认知-感知型态：患者平日思维清晰，理解表达能力正常，听力、视力均正常。患者入院时意识昏迷，7月17日神志转清。Marjory Gordon 健康型态评估健康型态评估 7.自我感知-自我概念型态：入院时患者神志昏迷，无法评估，7.17患者神志转清，对自身疾病和治疗认识有欠缺，有生存下去的愿望。8.角色-关系型态：患者农民，家庭经济条件一般。夫妻关系和睦，医患关系良好，社会支持系统完整。9.性-生殖型态：患者表现正常，不存在该方面的生理、心理或病理问题，配偶健在，现有继女1人。10.应对-应激耐受形态：个人应对挫折能力欠佳，目前能够正确对待疾病，被动配合治疗。11.价值-信仰型态：患者文化背景与种族背景无殊，对健康问题的看法与认识欠妥。该患者存在哪些护理问题？意识障碍 体温过高 低效性呼吸型态 水、电解质紊乱 潜在并发症：休克、心跳骤停、MODS，压疮 护理诊断护理诊断 有效循环不足 护理诊断与措施护理诊断与措施【P1】：急性意识障碍(7.16)【R/T】：与高热所致大脑神经功能受损有关与高热所致大脑神经功能受损有关 【G】：患者意识障碍减轻：患者意识障碍减轻 【I】：1、评估患者意识障碍程度评估患者意识障碍程度，严密观察患者病情变化严密观察患者病情变化。2、保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，头偏向一侧头偏向一侧，及时吸除和清理口腔分泌物及时吸除和清理口腔分泌物，防止呛咳防止呛咳窒息窒息。3、严密观察患者生命体征严密观察患者生命体征，准确记录出入量准确记录出入量。【O】：（7.17）患者神志转清患者神志转清 护理诊断与措施护理诊断与措施 【P2】：体温过高（7.16）【R/T】：与机体热调节机制障碍有关【G】：体温降至正常【I】：1、头部、全身亚低温治疗仪应用。2、全身大动脉处冰袋冷敷 。3、应用冰毯物理降温。4、降温过程中严密监测体温，每30分钟监测一次，根据体温调整降温措施。【O】：（7.16）患者体温降至正常以下 护理诊断与措施护理诊断与措施 【P3】：低效性呼吸型态【R/T】：与肺的顺应性降低，呼吸肌疲劳有关 【G】：保持呼吸道通畅，预防VAP发生【I】：1、气管插管，给予呼吸机辅助通气。2、监测血氧饱和度，呼吸形态，血气分析。3、及时吸除气道和口腔分泌物，保持呼吸道通畅。4、镇痛镇静药物使用。【O】：（7.16）插管予机械通气，SPO2100 护理诊断与措施护理诊断与措施【P4】：有效循环不足【R/T】：与出汗和心功能不全有关 【G】：补充循环血量，维持正常血压【I】：1、