儿科病史-OSCA考前辅导.ppt

儿科病史问诊及书写 考试病种：腹痛 腹泻 肺炎 脑炎 急性肾炎 新生儿黄疸 贫血 小儿惊厥 一般情况 病史：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查 辅助检查 病史小结 诊疗计划 诊断 签名 病史采集和记录 注意事项：准确 认真听，重点问 态度和蔼亲切，语言通俗易懂 避免暗示性提问和诱问 尊重家长和孩子的隐私 病史采集和记录 病史采集内容：病史采集内容：一、一般内容：一、一般内容：姓名、姓名、性别、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上 记录几岁几个月）记录几岁几个月）种族种族 父母或抚养人的信息及联系方式父母或抚养人的信息及联系方式 病史叙述者与病儿的关系病史叙述者与病儿的关系 病史的可靠程度。病史的可靠程度。病史采集和记录 二、主诉：二、主诉：主要症状或体征及其时间 用病史提供者的语言 6岁儿童 肛温 3-5分钟 36.5-37.5 肛门内3-4cm 婴幼儿、不合作儿童、昏 迷、休克 二、一般测量：（二）呼吸、脉搏 各年龄小儿呼吸、脉搏表（次数/分钟）年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏 新生儿 40-50 120-140 1：3 A2、学龄儿童可听到生理性 收缩期杂音或窦不齐 八、腹部:视：外形、肠型、蠕动波、脐部、触:肝脏在6岁以内可触及，肋下1-2cm、柔软 叩：肝浊音界、肝肾区叩痛 听：肠鸣音、血管杂音 九、脊柱、四肢：“X”或“0”形腿、手镯、脚镯 十、生殖器 十一、神经系统：新生儿特有的反射：吸吮、拥抱、握持 新生儿和小婴儿提睾、腹壁反射较弱或 不能引出，并可有踝阵挛 2岁Babinski征可阳性，但需双侧对称 小婴儿Kernig征和Brudzinski征可阳性 肺炎现病史举例 主诉：咳嗽三天、发热一天咳嗽三天、发热一天 现病史：患儿于入院前三天受凉后出现咳嗽，初为阵患儿于入院前三天受凉后出现咳嗽，初为阵 发性单声发性单声 咳，后进展为阵发性连声咳，干咳为主，无鸡鸣样及空空咳，后进展为阵发性连声咳，干咳为主，无鸡鸣样及空空 样咳嗽，每日咳十余次，白天较多。入院前一天出现发样咳嗽，每日咳十余次，白天较多。入院前一天出现发 热，热峰达热，热峰达39.5（肛温），热前无寒战、热时无抽（肛温），热前无寒战、热时无抽 搐，自服退热药（百服宁）后可降至正常，隔六小时再次搐，自服退热药（百服宁）后可降至正常，隔六小时再次 复升。病程中无复升。病程中无喘息、气促、端坐呼吸、口唇发绀、盗汗、喘息、气促、端坐呼吸、口唇发绀、盗汗、呕吐、腹泻等症。病后患儿家属予服用退热药、抗感染药物呕吐、腹泻等症。病后患儿家属予服用退热药、抗感染药物 （希刻劳两天（希刻劳两天)，病情无好转，今来我院门诊就诊，拍胸片示，病情无好转，今来我院门诊就诊，拍胸片示 “支气管肺炎支气管肺炎”，以此病收入院。，以此病收入院。病程中患儿精神稍萎、胃纳差、睡眠可，两便正常，体重无病程中患儿精神稍萎、胃纳差、睡眠可，两便正常，体重无 明显变化。明显变化。新生儿黄疸现病史举例 主诉：主诉：发现皮肤黄染三天，腹泻一天发现皮肤黄染三天，腹泻一天 现病史：现病史：患儿为患儿为G1P1，足月顺产儿，母孕期间顺利，出生时无，足月顺产儿，母孕期间顺利，出生时无窒息、产伤，窒息、产伤，Apgar评分评分10分，产后即予以母乳喂养至今。入院分，产后即予以母乳喂养至今。入院前三天（生后第前三天（生后第15天）无明显诱因出现皮肤黄染，初为面部黄染、天）无明显诱因出现皮肤黄染，初为面部黄染、色较淡，后呈进行性加重，黄染扩展至躯干、四肢近端，病程中色较淡，后呈进行性加重，黄染扩展至躯干、四肢近端，病程中伴拒奶、活动减少、哭声减弱，无发热、抽搐、惊跳、角弓反张，伴拒奶、活动减少、哭声减弱，无发热、抽搐、惊跳、角弓反张，无解陶土样便，无呼吸困难、气促、腹胀。病后曾自服妈咪爱，无解陶土样便，无呼吸困难、气促、腹胀。病后曾自服妈咪爱，病情无好转，今到我院门诊就诊，门诊拟病情无好转，今到我院门诊就诊，门诊拟“新生儿黄疸新生儿黄疸”收住院。收住院。自病后，患儿精神稍萎、食纳差、睡眠良好，小便正常，自病后，患儿精神稍萎、食纳差、睡眠良好，小便正常，体重无明显变化。体重无明显变化。祝各位同学取得好成绩！