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耳穴刺激防治术后恶心呕吐耳穴刺激防治术后恶心呕吐的临床应用与机制探讨的临床应用与机制探讨 青岛市市立医院麻醉科青岛市市立医院麻醉科 王明山王明山 李井柱李井柱 背景背景术后恶心呕吐研究的必要性术后恶心呕吐研究的必要性 术后恶心呕吐发生率高：外科手术住院患者PONV平均发生率为20%-37%，大手术后PONV发生率达35%-50%，高危人群发生率达70%-80%；术后恶心呕吐的危害性：1.延长日间手术病人住院时间（25%）；2.医疗费用增加；3.患者手术满意度降低 吴新民.术后恶心呕吐防治专家意见.临床麻醉学杂志，2012 背景背景术后恶心呕吐研究的必要性术后恶心呕吐研究的必要性 术后恶心呕吐目前无法根治：采用各种防治措施（“多模式镇吐”、三联疗法），全麻病人PONV高达30%；高危因素：年轻女性、非吸烟、使用阿片类镇痛药、PONV或运动病病史 剖宫产围术期恶心呕吐：胃排空时间延长；急诊手术多；常椎管内使用阿片类药物镇痛；司琼类药物受到限制；CSEA 妇科腹腔镜手术PONV：应用常规药物预防后，24h仍高达40%Apfel.Evidence-based analysis of risk factors for PONV.Br J Anaesth，2012 邓硕曾.剖宫产的麻醉与安全.临床麻醉学杂志，2011 李井柱.青岛市三级甲等医院剖宫产术麻醉管理调查分析.青岛大学医学院学报，2012 王嘉锋.全麻病人术后恶心呕吐的危险因素及预测模型的构建.中华麻醉学杂志，2010 张鸿.妇科腹腔镜手术术后恶心呕吐的临床研究.临床麻醉学杂志，2009 背景背景针刺替代疗法的兴起针刺替代疗法的兴起 大部分研究肯定了内关穴的抗PONV作用：1.Xu M.The Effects of P6 Electrical Acustimulation on Postoperative Nausea and Vomiting in Patients After Infratentorial Craniotomy.J Neurosurg Anesthesiol，2012 2.White PF.Use of a disposable acupressure device as part of a multimodal antiemetic strategy for reducing postoperative nausea and vomiting.Anesth Analg，2012 3.El-Deeb AM.Effect of acupuncture on nausea and/or vomiting during and after cesarean section in comparison with ondansetron.J Anesth,2011 背景背景针刺替代疗法的兴起针刺替代疗法的兴起 耳穴具有明显的抗恶心呕吐作用：1.Sahmeddini MA.Does Auricular Acupuncture Reduce Postoperative Vomiting After Cholecystectomy？Altern Complement Med，2008 2.李井柱，王明山.经皮电刺激耳神门穴对剖宫产术后恶心呕吐发生率及镇痛效果的影响.中华医学杂志，2012 3.王金发.耳针在全髋置换术围手术期镇痛应用的对照病例研究.中国骨伤，2012 4.李井柱，王明山.耳穴贴压对妇科腹腔镜术后恶心呕吐发生率及镇痛效果的影响.中国针灸，2013 我们的工作我们的工作 经皮电刺激耳神门穴对剖宫产术后恶心呕吐发生率及镇痛效果的影响：180例腰硬联合阻滞麻醉下择期剖宫产产妇，术后均采用自控硬膜外镇痛（PCEA），随机数字法分为3组：经皮电刺激耳神门穴组（A组，n=60）、经皮电刺激耳眼点穴组（B组，n=60）及对照组（C组，n=60）。A组产妇术前即行电刺激耳神门穴，强度由产妇自己控制，持续刺激30min后进行麻醉，术后4、10、22h各重复刺激1次；B组刺激耳眼点穴；C组夹穴连线等与A组相同，不行电刺激。结果：与B组及C组比较，A组术后48h恶心发生率（46.7%、53.3%比25.0%）及呕吐发生率（25.0%、28.3比10.0%）降低 耳穴神门（穴位代码：耳穴神门（穴位代码：TF4），功效：安神、镇痛、抗炎、），功效：安神、镇痛、抗炎、止吐止吐 耳眼点穴（穴位代码：耳眼点穴（穴位代码：LO5），功效：明目），功效：明目 我们的工作我们的工作 耳神门穴电刺激效果耳神门穴电刺激效果 A B C D 我们的工作我们的工作 耳穴贴压对妇科腹腔镜术后恶心呕吐发生率及镇痛效果的影响：120例全身麻醉下择期妇科腹腔镜手术患者，随机数字法分为2组：对照组（C组，n=60）及耳穴贴压组（A组，n=60）。A组患者取耳神门、胃和交感三处穴位分别粘贴王不留行籽于术前及术毕回病房后1、5、9、23h进行按压治疗，每穴每次按压5min，双耳同时对称进行。C组寻找穴位、粘贴胶布等与A组相同，但不行王不留行籽粘贴及按压。结果：与C组比较，A组术后24h恶心及呕吐发生率(31.7%、16.7%vs 58.3%、35.0%)、托烷司琼使用率（21.7%vs 48.3%）经皮电刺激儿神门穴在剖宫产围术期的镇静镇痛及抗恶心呕吐作用（Medline收录）李井柱，李晓征，王明山，等.中华医学杂志，2012,92(27):1892-1895.自控经皮电刺激耳神门穴用于剖宫产镇静的有效性及安全性（Medline收录）.李井柱，郑丽莉，王明山，等.中国中西医结合杂志，2012,23(7):885-897.耳穴贴压对妇科腹腔镜术后恶心呕吐发生率及镇痛效果的影响（Medline收录）.李井柱，张丽红，王明山，等.中国针灸，2013,4月份刊出 自控经皮电刺激耳神门穴对剖宫产术恶心及呕吐发生率的影响.李井柱，刘延莉，马福国，等.针灸临床杂志，2012,28(3):1-4.经皮电刺激不同耳穴对剖宫产术恶心呕吐发生率影响的比较.李井柱，刘延莉，王明山，等.上海针灸杂志，2012,31(9):656-658.青岛市三级甲等医院剖宫产术麻醉管理调查分析.李井柱，王明山，时飞，等.青岛大学医学院学报，2012,48(6):485-487.耳穴电刺激对剖宫产术后镇痛及恶心呕吐的影响.李井柱，李晓征，王明山，等.青岛大学医学院学报，2013,49(1):53-55.自控经皮电刺激耳神门穴对剖宫产术恶心及呕吐影响.李井柱，刘延莉，王明山，等.齐鲁医学杂志，2012,27(3):244-246.经皮电刺激耳神门穴对妇科手术患者术前焦虑情绪的影响.万效梅，齐慧，李井柱，等.中国医刊，2012,47(4):85-86.自控经皮电刺激耳神门穴在焦虑产妇剖宫产术前准备中的应用.蒋娟，李井柱，王燕，等.中华现代护理杂志，2012,18(19):2276-2278.化学受体触发区化学受体触发区(CTZ)呕呕吐吐中中枢枢 延髓外侧网状结构背侧部延髓外侧网状结构背侧部、孤束核上方、孤束核上方 迷走和交感神经迷走和交感神经 大脑皮层大脑皮层 呕吐机制呕吐机制 耳前庭器官耳前庭器官 处于延髓后部第四脑室底处于延髓后部第四脑室底部极后区部极后区 位于血脑屏障外位于血脑屏障外 被血液中的致呕物质刺激被血液中的致呕物质刺激 呕吐机制呕吐机制 致吐性刺激 呕吐中枢 胃肠道收缩，食管下方开放 腹肌膈肌肋间肌收缩，深吸气声门紧闭，咽喉部肌肉开放 启动呕吐 与恶心呕吐相关的神经递质与恶心呕吐相关的神经递质 导致呕吐的神经递质有三十多种，其中多巴胺、5-羟色胺、P物质是与呕吐最相关的3种神经递质 分别与相应的多巴胺受体2、5-HT3受体、NK-1受体结合，刺激CTZ和呕吐中枢，诱发呕吐反应。与呕吐相关的神经通路与呕吐相关的神经通路 （DA受体）血液血液 CTZ（化学感受器触发区化学感受器触发区）消化道消化道 迷走神经及交感神经迷走神经及交感神经 感觉感觉 前庭器官前庭器官 感觉、情感感觉、情感 大脑皮层大脑皮层 呕吐中枢（延呕吐中枢（延 髓外侧网状髓外侧网状 结构背侧）结构背侧）耳穴刺激抗恶心呕吐的机制探讨耳穴刺激抗恶心呕吐的机制探讨 建立椎管内麻醉水貂呕吐模型：选择成年雄性水貂30例，提前一晚禁饮食，饮食1小时后进行 研究，随机分为5组：椎管内注射布比卡因组、肌肉注射布比卡因组、耳甲区烧灼+椎管内注射布比卡因组、耳旁烧灼+椎管内注射布比卡因组、椎管内注射生理盐水组，各6例。呕吐过程分为3相：吐前、呕吐时及吐后：呕吐前伴有流涎、下颚抖动、退缩等类是人类呕吐前的恶心动作及干呕（膈肌、胸腹肌的同步性运动）动作；呕吐时头伸向前下方，张口、耸肩、腹部收缩，以出现呕吐物为呕吐（从开始呕吐到恢复平静记为1次，胃内容物没有吐出时称为干呕，有呕吐物时称为呕吐）；注射药物后2小时内（急性呕吐）水貂的反应。耳穴刺激抗恶心呕吐的机制探讨耳穴刺激抗恶心呕吐的机制探讨 自古以来就有烧灼耳穴治疗疾病的报道自古以来就有烧灼耳穴治疗疾病的报道 朱兵朱兵.针灸疗法针灸疗法-生物进化的必然生物进化的必然.中国中西医结合杂志，中国中西医结合杂志，20122012 实验结果实验结果 肌肉注射布比卡因组与椎管内注射生理盐水组均未出现恶心呕吐反应，椎管内注射布比卡因组6只均出现呕吐反应，呕吐次数为7-15次 耳甲区烧灼+椎管内注射布比卡因组1只表现为恶心，其他5只均未出现呕吐及干呕 耳旁烧灼+椎管内注射布比卡因组1只干呕8次，5只呕吐8-17次 耳甲区：为脑神经，包括迷走神经耳支、舌咽神经和面神经混合支、耳颞神经 推测耳甲区烧灼抗呕吐作用可能与抑制迷走神经兴奋有关 机制探讨机制探讨 邪气犯胃，或脾胃虚弱，发生呕吐的基本病机都在于胃失和降，胃气上逆灵枢 口问篇：“耳者宗脉之所聚也”；“十二经脉上结于耳”，刺激耳穴可调节相关经络的功能，起到运行气血，调理阴阳脏腑平衡的作用 Nogier全息医学理论：耳朵就像一个倒置的胎儿，耳作为一个局部器官，耳内的阳性反应点(耳穴)可以反应和治疗体内的某些疾病 耳旁烧灼+椎管内注射布比卡因组1只干呕8次，5只呕吐8-17次 耳甲区：为脑神经，包括迷走神经耳支、舌咽神经和面神经混合支、耳颞神经 推测耳甲区烧灼抗呕吐作用可能与抑制迷走神经兴奋有关